1. Hari / Tgl : ................, ...........................
2. KBM Dimulai Pukul : ............................. 3. Keadaan Cuaca : ............................. 4. Keadaan GTK : a. Jumlah GTK Yang Seharusnya Hadir : 09 Orang b. Jumlah GTK Yang Terlambat : .......... Orang dgn presentase : ........................% c. Jumlah GTK Yang Tidak Hadir : .......... Orang dgn presentase : ........................%
5. a) Daftar Hadir Pendidik (Guru)
Keterangan No Nama Guru Mata Pelajaran Penyelesaian H A I S T 1 Karyawati Mokodongan, S.Pd IPS Terpadu 2 Novrita Sani, S.Pd Matematika 3 Fajar Cahyadi , S.Pd.I PAI 4 Weldimart Londo, S.Pd Prakarya-TIK 5 Aswar Brayen Kampong, S.Pd IPA Terpadu 6 Qifli Rahman Bantu, S.Pd PKN/Prakarya 7 Indah Jelita Kartoredjo, S.Pd Bahasa Inggris 8 Adi Saputra Mando, S.Pd PJOK 9 Febrianti Tangkawarow, S.Pd.I Seni Budaya 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
b). Daftar Hadir Tenaga Kependidikan
Keterangan No Nama Jabatan Penyelesaian H A I S T 1 Dedik Reso, S.Pd Kepala Sekolah 2 Riski Mamonto Tata Usaha (TU) 3
6. Kelas Kosong Karena Ketidak Hadiran Guru dan Penyelesaiannya
Kelas Yang ditinggalkan Pada Jam Ke... KBM Diisi No Nama Guru Petugas Pelaksana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dengan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7. Keadaan Peserta Didik a. Jumlah Peserta Didik Yang Seharusnya Hadir : 31 Orang b. Jumlah Peserta Didik Yang Terlambat : ......... Orang dgn Presentase :..............% c. Jumlah Peserta Didik Yang Tidak Hadir : ......... Orang dgn Presentase :..............% 8. Daftar Peserta Didik Yang Terlambat No Nama Kelas Jam No Nama Kelas Jam 1 11 2 12 3 13 4 14 5 15 6 16 7 17 8 18 9 19 10 20 9. Daftar Peserta Didik Yang Izin Pulang No Nama Kelas Jam Alasan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10. Daftar Peserta Didik Yang Tidak Hadir No Nama Kelas Jam No Nama Kelas Jam 1 15 2 16 3 17 4 18 5 19 6 20 7 21 8 22 9 23 10 24 11 25 12 26 13 27 14 28 11. Kejadian / Pelanggaran-pelanggaran dan Proses Penyelesaian ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 12. Kesimpulan Pelaksanaan KBM : ....................................................................................................... .......................................................................................................