LAMPIRAN ‘B’

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘C’

1. Nama : Tarikh Lahir :

2. No. K.P. Baru : No. K.P. Lama :
3. Jawatan :
4. Tarikh Mula Dilantik :
5. Taraf Jawatan :
(Sandaran / Sementara / Tetap dan Berpencen)
6. Jenis Cuti Dipohon :
(Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod)
7. Tempoh Cuti Dipohon : Dari hingga - hari
8. Kelas-kelas Mengajar Sekarang dan Mata Pelajaran diajar :
Tingkatan / Darjah Mata Pelajaran

9. Bari Sebab-sebab Hendak Bercuti :

10. Nyatakan Dimanakah Akan Berada Ketika Bercuti :

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

Nota : Permohonan hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan :

1. Pemohon
2. Sekolah / Maktab Pengurusan / Politeknik
3. Jabatan Pendidikan Negeri / Bahagian
4. Kementerian Pendidikan
 No. Rujukan :

11. Ulasan dan Laporan Pengetua / Guru Besar

Pengarah Pelajaran,
Jabatan Pelajaran Wilayah Persekutuan,
Persiaran Duta Off Jalan Duta,
50604 Kuala Lumpur.

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Tandatangan _____________________
Nama dan Jawatan : _______________
(Guna Cop Rasmi)
Tarikh : _________________________

Nota : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada
menyokong atau tidak.