BAB I.

PENGKAJIAN TANDA-TANDA VITAL

I.1 PENGKAJIAN SUHU TUBUH

TUJUAN
 Mendapatkan data dasar untuk proses keperawatan berikutnya
 Mengidentifikasi apakah suhu tubuh dalam batas normal
 Menentukan perubahan suhu tubuh sebagai respon terapi tertentu
(mis, pada pemberian antipiretik, terapi immunosuppressive, prosedur
invasive)
 Memonitor klien yang beresiko mengalami gangguan suhu tubuh (mis,
pada klien yang beresiko terkena infeksi atau didiagnosa infeksi)

DEFINISI SUHU TUBUH

Suhu tubuh mencermikan keseimbangan antara produksi panas
dengan pelepasan panas tubuh. Suhu tubuh terdiri dari dua jenis: core
temperature (suhu pusat) dan surface temperature (suhu permukaan).

FOKUS PENGKAJIAN
a. Tanda klinis demam/Hipertermi:
1. Pada tahap onset/awal:
HR meningkat; RR meningkat dan dalam; menggigil akibat
peningkatan kontraksi dan ketegangan otot; pucat dan kulit dingin
akibat vasokonstriksi, mengeluh kedinginan, kuku sianosis akibat
vasokonstriksi, “merinding”, keringat berhenti, suhu meningkat
2. Pada tahap course/perjalanan:
Tidak ada rasa dingin, kulit hangat, meriang, RR meningkat, HR
meningkat, Haus meningkat, dehidrasi ringan-sedang, lesi pada mulut,
hilangnya nafsu makan, lesu, lemah dan kaku otot akibat katabolisme
protein
3. Pada tahap Defervescence (fever abatement);
Kulit tampak kemerahan dan terasa hangat, berkeringat, menggigil
mulai menurun, dehidrasi mungkin terjadi

b. Tanda Klinis Hipotermi:

1. Suhu tubuh menurun
2. Menggigil yang berat (kadang-kadang), merasa kedinginan
3. Kulit pucat, dingin, dan berminyak
4. Hypotensi
5. Urin output menurun
6. Disorientasi
7. Rasa mengantuk menuju koma

1
c. Tempat Pengukuran suhu tubuh
Tempat Keuntungan Kerugian
Oral Mudah  Bila mengunakan Termometer air raksa
dilakukan dan kaca mudah pecah jika tergigit, KI
sesuai/cocok untuk anak dibawah 6 tahun dan klien
yang mengalami penurunan kesadaran
 Ketidak-akuratan jika klien baru makan,
dan minum yang panas atau dingin,
atau merokok
 Ketidak-akuratan jika klien bernafas
melalui mulut,KI pada klien dengan
pembedahan hidung
Rectal Perngukuran  Tidak nyaman atau kurang
yang paling menyenangkan klien, sulit untuk klien
dipercaya yang tidak bisa miring
 Menyebabkan cedera pada klien
pembedahan rectum
 Tempatkan termometer pada lubang
anus
 Termometer rectal tidak berespon cepat
terhadap perubahan suhu pada arteri,
tapi dapat berbahaya pada klien demam
karena dapat memberikan hasil yang
salah
 Adanya feses dapat mempengaruhi
penempatan termometer. Jika feses
lunak, termometer dapat menyela feses
tanpa mendesak dinding rectum. Jika
feses keras, kedalaman insersi
termometer menjadi kurang.
 Pada bayi baru lahir dan infants, insersi
termometer rectal dapat menyebabkan
ulserasi dan perforasi. (Biasanya
penggunaan termometer rectal tidak
dianjurkan pada usia tersebut)
Aksila Paling aman  Termometer harus ditempatkan pada
dan non ketiak lebih lama dari pengukuran lain
invasive
Membrana Mudah,  Alat mahal. Kurang nyaman dan
timpani mencerminkan menyebabkan resiko mencederai
temperatur membran jika insersi terlalu dalam
tubuh utama

2
d. Faktor yang Mempengaruhi Suhu Tubuh
 Usia
Variasi suhu tubuh berdasarkan usia
Usia Suhu rata-rata Usia Suhu rata-rata
Newborn Aksila: 36.1-37.7 C Adult Oral: 37.0 C
1 tahun Oral: 37.7 C Aksila: 36.4 C
3 tahun Oral: 37.2 C Rektal: 37.6 C
5 tahun Oral: 37.0 C Forehead: 34.4 C
Lansia Oral: 36.0 C Tympanic: 37.7 C
Fundamentals of nursing, Kozier: 1995

Klasifikasi suhu tubuh:

 > 410C = Hyperpyrexia
 380C – 40,90C = Pyrexia/hyperthermia
 360C – 37,50C = Normal
 < 360C = Hypothermia
 Circadian Rhytms: bervariasi sebanyak 1 0C antara pagi hari dan
malam hari.
 Latihan/exercise: kerja berat dan latihan keras dapat meningkatkan
suhu tubuh.
 Hormon: sekresi progresteron saat ovulasi meningkatkan suhu
tubuh 0,3 – 0,60C
 Stres & Lingkungan

PERALATAN
 Termometer: oral, rectal, aksila, atau timpani
 Jely: jika mengukur suhu rectal
 Handuk/tisu: jika mengukur suhu aksila
 Sarung tangan: jika mengukur suhu rectal
 Cairan sabun hangat, air biasa/dingin, desinfektan: untuk mencuci
termometer air raksa

TINDAKAN/PROSEDUR
1. Ucapkan Basmallah
2. Cuci Tangan
3. Salam Terapeutik
4. Informed consent dan kontrak waktu
5. Persiapan Klien
 Pastikan metode apa yang akan digunakan pada klien
Untuk pengukuran di oral
 Tanyakan waktu terakhir klien makan atau minum yang panas dan
dingin, atau merokok. Untuk memastikan hasil pengukuran yang
akurat, memberikan jeda waktu antara waktu intake klien dengan
pengukuran suhu

3
 Untuk pengukuran di rectal
 Bantu atur posisi klien pada posisi lateral. Tempatkan bayi pada
posisi lateral atau tengkurap. Tempatkan anak ke-anak pada posisi
lateral dengan lutut ditekuk, atau posisi tengkurap diatas lutut
(knee-chest)
 Berikan privasi sebelum menggulung selimut untuk membuka
bagian bokong. Privasi sangat penting, sebab terbukanya bagian
bokong menimbulkan rasa malu pada klien.
Untuk pengukuran di aksila
 Buka aksila klien. Jika aksila lembab, keringkan dengan handuk
atau tisu dengan mengusapnya. Suhu lembab mempengaruhi hasil
yang akan didapatkan
6. Persiapan Alat
 Keluarkan termometer dari tempatnya, dan cek angka suhu pada
termometer
 Turunkan suhu termometer jika diatas 35C untuk termometer air
raksa, cara mengocok termometer: pegang termometer pada
bagian 1/3 akhir diantara ibujari dengan empat jari lain. Ayunkan
termometer kebawah sampai suhu dibawah 35C
7. Pengukuran Suhu
Untuk Suhu Oral
 Tempatkan ujung termometer dibawah lidah ke kanan/kiri
frenulum dari lipatan sublingual posterior.Termometer dapat
mencerminkan suhu tubuh utama jika ditempatkan di pembuluh
darah yang besar yaitu didaerah lipatan bawah lidah.
 Minta klien untuk menutup bibir disekitar termometer, bukan gigi.
Jika termometer tergigit akan pecah dan mencederai mulut.
 Biarkan termometer selama 2 – 3 menit jika menggunakan
termometer air raksa, 10 – 20 detik jika menggunakan termometer
digital
Untuk Suhu Rektal
 Beri jelly diatas tisu kemudian oleskan pada ujung pengukur
termometer sekitar 2,5 cm. Jelly memudahkan insersi termometer
tanpa mengiritasi membran mukosa.
 Pakai sarung tangan disposable pada kedua tangan. Tangan
nondominan memegang bagian atas bokong klien kemudian
membukanya untuk melihat anus
 Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam, dan masukkan
termometer kedalam anus, pada bayi 1.5cm, pada anak-anak
2.5cm, dan 3.5cm pada dewasa. Mengambil nafas dalam akan
merelaksasikan otot sphincter eksternal, sehingga memudahkan
insersi.

4
  Jangan paksa insersi termometer terutama jika ada tahanan.
Kesulitan memasukkan termometer pada rectum bayi baru lahir
mengindikasikan rectum yang belum paten/sempurna.
 Tempatkan termometer selama 2 menit , pada neonatus
tempatkan termometer selama 5 menit, jika klien anak-anak jaga
termometer agar tetap pada tempatnya
Untuk Suhu Aksila/Ketiak
 Tempatkan termometer pada aksila klien
 Anjurkan klien menyilangkan tangannya ke dada, untuk menjaga
termometer pada tempatnya
 Tempatkan termometer pada tempatnya selama 9 menit. Untuk
infant dan anak-anak tempatkan termometer selama 5 menit
8. Mengambil termometer
 Ambil termometer dengan menggunakan tisu, usap termometer
dengan gerakan melingkar menuju ujungnya. Untuk mengurangi
kontaminasi termometer
9. Membaca termometer
 Tempatkan termometer sejajar mata, batas atas cairan merkuri
merupakan suhu klien. Pada termometer celcius setiap garis
panjang memperlihatkan 0,5 derajat, dan garis pendek 0,1 derajat
10.Membersihkan dan menurunkan suhu termometer
 Cuci termometer dalam cairan sabun hangat. Membersihkan
termometer dari benda organic seperti mucus. Benda organic pada
termometer dapat mengandung mikroorganisme.
 Bilas termometer dengan air biasa/dingin. Air panas dapat
meningkatkan level air raksa dan memecahkan termometer.
 Bilas termometer dengan cairan desinfektan (ms, saflon)
 Kemudian turunkan level air raksa pada termometer dengan cara
mengocoknya sama dengan cara persiapan alat diatas. Apabila
tidak dipakai lagi simpan termometer pada tempatnya.
11.Mencatat hasil pengukuran
 Catat hasi pengukuran pada lembaran rekam medik klien,
penulisan yang benar, ms: 37,2 C pada aksila, atau 98,4 F per
rektal.

Fokus Evaluasi
 Bandingkan pengukuran suhu dengan rentang normal berdasarkan
usia, dan suhu tubuh klien sebelumnya.
 Tentukan tindak lanjut yang tepat seperti kolaborasi dengan dokter,
pemberian obat, atau merubah lingkungan klien.Termasuk juga
mengajarkan klien bagaimana meningkatkan atau menurunkan suhu
tubuh.

5
I.2 PENGKAJIAN NADI PERIFER

TUJUAN
 Untuk mendapatkan data dasar
 Untuk mengidentifikasi apakah frekuensi nadi dalam batas normal
 Untuk menentukan apakah ritme nadi regular dan memiliki volume
yang cukup
 Untuk membandingkan kualitas nadi perifer pada bagian tubuh yang
berbeda
 Untuk memonitor dan mengkaji perubahan dalam status klien
 Untuk memonitor klien dengan resiko gangguan nadi (ms: pada klien
dengan riwayat penyakit jantung, demam)

DEFINISI NADI
Aliran darah yang disebabkan oleh kontraksi ventrikel kiri jantung. Secara
umum nadi mencerminkan stroke volume dan jumlah darah yang
memasuki arteri setiap kontraksi ventrikel.

FOKUS PENGKAJIAN
 Tanda klinis gangguan kardiovaskular: dyspnea, fatigue, pucat,
sianosis, palpitasi, syncope, penurunan perfusi perifer
 Faktor yang mempengaruhi nadi (status emosional, dan tingkat
aktifitas)
 Penentuan titik nadi yang tepat

NILAI NADI NORMAL

USIA NILAI RATA-RATA DAN USIA NILAI RATA-RATA
RENTANG NORMAL DAN RENTANG
NORMAL
Bayi 130 (80-180) x/menit Remaja 75 (50-90) x/menit
1 thn 120 (80-140) x/menit Dewasa 80 (60-100) x/menit
5-8 th 100 (75-120) x/menit Lansia
70 (60-100) x/menit
10 th 70 (50-90) x/menit (> 70 th)
Fundamentals of nursing, Kozier: 2005

TITIK NADI
 Radial : Mudah dilakukan
 Temporal : Digunakan jika nadi radial tak dapat dikaji
 Carotid : Digunakan pada infant, digunakan pada
kasus cardiac
arrest, untuk menentukan sirkulasi ke otak
 Apical : Sering digunakan pada infant dan anak-anak sampai
usia 3th, digunakan untuk menentukan ketidaksesuaian

6
 dengan nadi radial
 Femoral : Digunakan pada kasus cardiac arrest,
digunakan pada
bayi & anak, digunakan untuk menentukan sirkulasi ke kaki
 Brachial : Digunakan selama cardiac arrest pada bayi
 Popliteal : Digunakan untuk menentukan sirkulasi ke
kaki bagian
bawah (leg), Digunakan untuk mengukur tekanan
darah kaki (leg)
 Posterior tibial : Digunakan untuk menentukan sirkulasi
ke kaki
 Dorsalis pedis : Digunakan unuk menentukan sirkulasi
ke kaki

KARAKTERISTIK PENGKAJIAN NADI

Pengkajian nadi meliputi kecepatan, ritme, dan kualitas. Pengkajian
kecepatan dan ritme nadi biasanya dilakukan secara rutin tetapi
pengkajian kualitas kurang sering dilakukan atau hanya dilakukan pada
keadaan tertentu ketika ada abnormalitas.
Kecepatan. Pada dewasa kecepatan normal 60 – 100 x/menit.
Kecepatan nadi diatas 100 kali dikenal sebagai takikardi. Aktivasi sistem
saraf simpatis dapat menyebabkan takikardi. Takikardi juga dapat terjadi
ketika terdapat abnormalitas dari jantung. Kecepatan nadi dibawah 60 kali
dikenal sebagai bradikardi. Bradikardi dapat merupakan kondisi janrung
yang normal pada atlit yang terlatih. Gangguan pada SA node dapat
menyebabkan bradikardi akibat formasi impuls yang buruk. Perangsangan
sistem saraf simpatis dapat menyebabkan bradikardi.
Ritme. Normalnya kontraksi jantung terjadi dengan interval yang
sama sehingga ritmenya teratur. Pada bayi dan anak-anak sering terjadi
peningkatan nadi selama inspirasi dan menurun selama ekspirasi;
keadaan ini disebut sinus dysrhythmia. Penyakit jantung, pengobatan,
atau ketidakseimbangan elektrolit dapat mengganggu ritme normal
denyut nadi menjadi tidak teratur. Ritme nadi yang tidak teratur yang
memiliki pola konsisten dikenal sebagai regularly irregular. Sebagai contoh
adalah pulsus bigeminus.Jika nadi tidak memiliki pola disebut irregularly
irregular contohnya pada atrial fibrilation. Jika menemukan ritme nadi
yang abnormal sebaiknya lakukan pengkajian dengan metode auskultasi
pada nadi apikal. Penemuan denyut jantung yang tidak teratur
memerlukan pemeriksaan yang lebih mendalam untuk menentukan
penyebab dan terapinya.
Kualitas. Secara umum kualitas nadi berarti kekuatan pulsasi dan
dapat diukur melalui skala nominal sebagai berikut:

SKALA NUMERIK KETERANGAN

7
 0 Nadi tidak terdeteksi
1+ Bergetar, denyutan lemah, mudah menghilang jika
ditekan, nadi kadang ada kadang tidak
2+ Nadi ada tetapi sulit dipalpasi
3+ Nadi normal
4+ Denyutan hiperaktif, mudah dipalpasi
Kualitas nadi normal biasa dideskripsikan sebagai denyutan yang
penuh, kuat, dan mudah dipalpasi. Kualitas nadi mencerminkan stroke
volume, elastisaitas arteri, dan keadekuatan aliran darah. Jika stroke
volume menurun seperti pada perdarahan hebat, denyutan seperti getar,
dan sulit dipalpasi pada arteri perifer. Nadi biasanya lebih mudah dipalpasi
pada area sentral seperti carotid dan femoral.

PERALATAN
 Jam dengan penunjuk detik

TINDAKAN/PROSEDUR
1. Ucapkan Basmallah
2. Cuci Tangan
3. Salam Terapeutik
4. Informed consent dan kontrak waktu
5. Persiapan klien
 Tentukan titik nadi yang akan dikaji. Biasanya nadi radial yang
diambil, kecuali nadi tersebut tidak dapat dikaji
 Siapkan klien dalam posisi yang nyaman. Saat mengkaji nadi radial,
letakkan tangan klien dalam keadaan rileks disamping tubuh dan
telapak tangan menghadap keatas. Atau dengan menempatkan
tangan diatas dada dan telapak tangan menghadap kebawah.
5. Palpasi dan hitung nadi
 Tempatkan dua atau tiga jari tengah diatas titik nadi. Ibu jari tidak
dapat digunakan karena ibu jari memiliki denyut nadi yang dapat
menyebabkan kesalahan penghitungan nadi
 Hitung nadi selama satu menit penuh.
6. Kaji ritme nadi dan volume
 Kaji ritme nadi dengan memperhatikan pola interval antar
denyutan. Nadi normal memiliki periode interval yang sama
 Kaji volume nadi. Nadi normal dapat dirasakan dengan tekanan
yang cukup dan tekanan tersebut sama untuk tiap denyutan
7. Dokumentasi dan laporkan data
 Catat kecepatan, ritme, dan volume nadi
 Laporkan jika ada kulit yang pucat dan dingin; takikardi atau
bradikardi; volume yang abnormal; nadi irregular.

FOKUS EVALUASI

8
1. Bandingkan nadi dengan rentang normal berdasarkan umur klien.
2. Hubungkan kecepatan dan volume nadi terhadap tanda-tanda vital lain
dan status kesehatan.
3. Jika mengkaji nadi perifer evaluasi kesamaan, kecepatan dan volume
pada ekstremitas sebelahnya.
4. Tentukan tindak lanjut yang tepat seperti menghubungi dokter dan
kolaborasi pemberian obat.
I.3 PENGKAJIAN PERNAFASAN

TUJUAN
1. Untuk mendapatkan data dasar sehingga dapat dibandingkan dengan
pengukuran selanjutnya
2. Untuk memonitor adanya respirasi yang tidak abnormal dan
perubahan pola respirasi
3. Untuk mengkaji respirasi sebelumpemberian obat, contoh: morfin
4. Untuk memonitor respirasi setelah pemberian anestesi umum atau
obat lain yang mempengaruhi respirasi
5. Untuk memonitor klien yang beresiko terhadap gangguan respirasi
(ms: klien demam, nyeri, kecemasan akut, COPD, infeksi respirasi,
edema paru, trauma dada atau konstriksi, cedera batang otak)

DEFINISI PERNAFASAN
Adalah upaya nafas yang terdiri dari inspirasi atau inhalasi yaitu
masuknya udara ke paru-paru dan ekspirasi atau ekshalasi yaitu
keluarnya udara dari paru-paru ke luar. Ventilasi adalah gerakan udara
masuk dan keluar paru-paru.

FOKUS PENGKAJIAN
1. Mengidentifikasi faktor-faktor resiko terjadinya gangguan status
respirasi (trauma dada, penyakit respirasi, riwayat merokok, obat
penekan pernafasan)
2. Mengkaji tanda-tanda dan gejala fisik adanya gangguan status
respirasi (sianosis, clubbed fingers, penurunan kesadaran, nyeri
selama inspirasi, dispnea, batuk)
3. Kulit dan membran mukosa (sianosis atau pucat)
4. Tanda-tanda anoxia cerebral (ms. Iritabilitas, tidak dapat istirahat,
atau kehilangan kesadaran)
5. Pergerakan dada (ms. Retraksi dinding dada)
6. toleransi aktifitas

NILAI PERNAFASAN NORMAL

Usia Kecepatan rata-rata Usia Kecepatan rata-rata
dan rentang normal dan rentang normal

9
 Bayi 35 (30 – 80) x/menit Remaja 18 (15 – 20) x/menit
1 thn 30 (20 – 40) x/menit Dewasa 16 (12 – 20) x/menit
5-8 thn 20 (15 – 25) x/menit Lansia
16 (15 – 20) x/menit
10 thn 19 (15 – 25) x/menit (>70 th)
Fundamentals of nursing, Kozier: 2005

ISTILAH PERNAFASAN
Pola Nafas
Kecepatan:
 Eupnea: nafas normal
 Tachypnea: nafas cepat dan dangkal
 Bradypnea: nafas lambat yang abnormal
 Apnea: tidak adanya nafas
Volume:
 Hiperventilasi: ekspansi paru yang berlebihan dengan karakteristik
nafas cepat dan dalam
 Hipoventilasi: ekspansi paru yang rendah dengan karakteristik
nafas dangkal
Ritme:
 Pernafasan cheyne-stokes: meningkat dan menurunnya (hilangnya)
respirasi secara ritmik, dari nafas yang sangat dalam sampai
sangat dangkal sisertai periode apnea
Kemampuan untuk bernafas:
 Dyspnea: kesulitan selama bernafas yang bersifat persisten,
pemenuhan oksigen yang kurang dan merasa sesak
 Orthopnea: Kemampuan bernafas hanya bila pada posisi duduk
atau berdiri
Bunyi nafas
 Stridor (ngorok): suara nafas yang tinggi, rebut dan tajam
terdengar selama inspirasi akibat obstruksi laryngeal.
 Stertor: ngorok atau nafas sonor biasanya akibat obstruksi
sebagian pada saluran nafas atas
 Wheeze: bunyi nafas yang terus menerus, berfrekuensi tinggi,
seperti siulan terjadi selama ekspirasi dan kadang pada inspirasi
ketika udara bergerak melewati saluran nafas yang konstriksi atau
tersumbat sebagian
 Bubbling: bunyi ribut (seperti gelembung) terdengar saat udara
melewati secret yang lembab pada saluran pernafasan.
Pergerakan dada
 Retraksi interkostal: tarikan diantara tulang rusuk
 Retraksi substernal: tarikan dibawah tulang dada
 Retraksi suprasternal: tarikan diatas klavikula

10
Sekresi dan Batuk
 Hemoptysis: adanya darah dalam sputum
 Batuk produktif: batuk yang disertai secret
 Batuk nonproduktif: batuk kering tanpa secret

PERALATAN
Jam tangan dengan penunjuk detik

TINDAKAN/PROSEDUR
1. Ucapkan Basmallah
2. Cuci Tangan
3. Salam Terapeutik
4. Persiapan klien
 Untuk pemeriksaan rutin perhatikan jadwal aktifitas klien dan
tentukan waktu yang tepat untuk mengkaji klien. Jika klien selesai
beraktifitas berikan waktu untuk beristirahat beberapa menit.
 Jelaskan kepada klien apa yang akan anda lakukan, kenapa hal ini
penting, & bagaimana klien dapat bekerjasama. Diskusikan
bagaimana hasil yg didapat dipergunakan dalam perawatan klien.
 Jaga privasi klien
5. Observasi atau palpasi dan hitung frekuensi pernafasan klien.
 Ukurlah pernafasan klien tanpa disadarinya, sebab kesadaran klien
dapat menyebabkan klien mengatur pernafasannya. Untuk
mengantisipasi hal tersebut tempatkan tangan klien di dadanya,
untuk merasakan pergerakan dada saat bernafas, atau tempatkan
tangan klien menyilang dada dan observasi pergerakan dada
sambil mengukur nadi radial.
 Hitung frekuensi pernafasan selama 30 menit jika respirasi teratur,
dan hitung selama 60 detik jika tidak teratur. Satu inhalasi dan
ekshalasi dihitung sebagai satu kali respirasi.
6. Observasi kedalaman, ritme, dan karakter respirasi.
 Observasi kedalaman pernafasan dengan memperhatikan gerakan
dada. Pada pernafasan dalam volume udara yang bertukar cukup
besar; Pernafasan dangkal jumlah udara yang bertukar sedikit.
 Observasi ritme pernafasan apakah teratu atau tidak. Normalnya
pernafasan bersifat teratur pada ekspirasi dan inspirasinya.
 Observasi karakter pernafasan: suara yang dihasilkan dan tenaga
yang dibutuhkan. Normalnya respirasi tidak bersuara dan tidak
mengeluarkan tenaga.
7. Dokumentasikan kecepatan/frekuensi, kedalaman, ritme, dan karakter
pernafasan klien pada rekam medis klien dengan tepat. Ms: 20x/mt,
dangkal, teratur, normal.

FOKUS EVALUASI

11
a. Hubungkan kecepatan respirasi dengan tanda vital lainnya. Kolaborasi
dengan dokter jika pernafasan klien diatas atau dibawah normal &
catat perubahan yang terjadi bandingkan dengan pengkajian
sebelumnya (ritme pernafasan yang tidak teratur; kedalaman
pernafasan yg tidak adekuat; adanya keluhan diyspnea, karakter
pernafasan yg abnormal ms; orthopnea, wheezing, stridor, bubbling)
b. Tentukan tindak lanjut yang tepat, ms. Pemberian obat, perubahan
posisi untuk memudahkan bernafas, kolaborasi dengan dokter.
I.4 PENGKAJIAN TEKANAN DARAH

TUJUAN
1. Untuk mendapatkan data dasar pengukuran tekanan arteri untuk
evaluasi selanjutnya.
2. Untuk menentukan status hemodinamik klien (ms. Stroke volume dan
tegangan pembuluh darah)
3. Untuk mengidentifikasi dan memonitor perubahan dalam tekanan
darah akibat proses penyakit dan terapi medis (ms. Adanya riwayat
penyakit kardiovaskuler, penyakit ginjal, shock, nyeri akut)

DEFINISI TEKANAN DARAH

Tekanan darah arteri adalah pengukuran terhadap tekanan yang
dihasilkan oleh darah saat mengalir melewati arteri. Ada dua tekanan
darah yang diukur: tekanan sistolik yaitu tekanan darah yang dihasilkan
oleh kontraksi ventrikel; dan tekanan diastolik yaitu tekanan pada saat
ventrikel beristirahat. Perbedaan antara tekanan ddan tekanan sistolik
adalah tekanan nadi.

FOKUS PENGKAJIAN
1. Tanda dan gejala dari hipertensi (ms. Sakit kepala, telinga
berdengung, wajah kemerahan, mimisan, kelelahan)
2. Tanda dan gejala hipotensi (ms. Takikardia, pusing, gangguan mental,
tidak dapat beristirahat, kulit dingin dan basah, kulit pucat atau
sianosis)
3. Faktor yang mempengaruhi tekanan darah (ms. Aktifitas, stress
emosional, nyeri, dan waktu terakhir klien merokok atau minum
kafein)

NILAI TEKANAN DARAH NORMAL

USIA TEKANAN DARAH USIA TEKANAN DARAH
Bayi 73/55 mmHg Remaja 120/80 mmHg
1 tahun 90/55 mmHg Dewasa 120/80
5 – 8 tahun 95/57 mmHg Lansia Kemungkinan
10 tahun 102/62 mmHg ( 70 tahun) diastole meningkat

12
 Fundamentals of nursing, Kozier: 1995

Rekomendasi tindak lanjut berdasarkan pengukuran tekanan

darah pada usia 18 tahun keatas.
HASIL PENGUKURAN AWAL
REKOMENDASI TINDAK
(MMHG)*
LANJUT
Sistolik Diastolik
< 130 < 85 Cek ulang dalam 2 tahun
130 – 139 85 – 89 Cek ulang dalam 1 tahun**
140 – 159 90 - 99 Konfirmasi dalam 2 bulan
160 – 179 100 – 109 Evaluasi atau dirujuk dalam 1 bln
180 – 209 110 – 119 Evaluasi atau dirujuk dalam 1 mg
 210  120 Evaluasi atau dirujuk segera
* Jika sistolik dan diastolic berbeda, ikuti rekomendasi dengan waktu
tindak lanjut terpendek (ms. 160/85mmHg harus dievaluasi atau
dirujuk dalam 1 bulan.
** Jadwal tindak lanjut harus dimodifikasi dengan memperhatikan uuran
tekanan darah dimasa lalu, factor resiko kardiovaskular yang lain,
penyakit pada target organ.

ISTILAH TEKANAN DARAH

 Hipertensi: tekanan darah diatas normal, biasanya merupakan factor
yang berkontribusi terhadap serangan jantung (MCI). Hipertensi yang
tidak diketahui penyebabnya disebut hipertensi primer, dan
hipertensi yang diketahui penyebabnya adalah hipertensi sekunder.
Hipertensi, tekanan sistolic diatas 140 mmHg dan tekanan diastolic
diatas 90 mmHg.
 Hipotensi: tekanan darah dibawah normal dimana sistolik secara
konsisten diantara 85 – 110 mmHg pada dewasa. Hipotensi orthostatic
adalah tekanan darah yang turun pada saat klien duduk atau berdiri,
biasanya akibat vasodilatasi perifer.

PERALATAN
1. Stetoskop
2. Manset yang sesuai dengan ukuran tangan klien
3. Sphygmomanometer

PROSEDUR PENGKAJIAN TEKANAN DARAH

1. Ucapkan Basmallah
2. Cuci Tangan
3. Salam Terapeutik
4. Persiapan
 Pastikan bahwa peralatan yang akan digunakan dalam keadaan
baik.

13
  Pastikan klien tidak merokok atau mengkonsumsi kafein dalam 30
menit sebelumpemeriksaan
5. Jelaskan kepada klien apa yang akan anda lakukan, alasan, dan
bagaimana klien dapat bekerjasama. Diskusikan bagaimana pengaruh
yang didapat terhadap perawatan selanjutnya.
6. Jaga privasi klien.
7. Atur posisi klien dengan tepat
 Klien dewasa sebaiknya duduk kecuali ada indikasi tertentu. Kedua
kaki sejajar diatas lantai. Jika kaki menyilang lutut dapat
meningkatkan tekanan sistolik dan diastolic.
 Siku sebaiknya fleksi ringan dengan telapak tangan menghadap ke
atas dan lengan atas ditopang sejajar jantung. Normalnya tekanan
darah diperiksa dalam keadaan duduk, berdiri, dan duduk.
Tekanan darah meningkat jika lengan dibawah letak jantung dan
menurun jika lengan diatas letak jantung.
8. Pasang manset pada lengan atas dengan bagian tengahnya tepat
diatas arteri brakhialis. Untuk dewasa tempatkan manset 2,5 cm diatas
area antecubital.
9. Jika pemeriksaan ini adalah yang pertama bagi klien, lakukan palpasi
pendahuluan untuk menentukan tekanan sistolik. Palpasi menentukan
tekanan maksimal dari manometer yang perlu dipompakan. Hal ini
juga mencegah penentuan sistolik yang terlalu rendah atau penentuan
diastolic yang terlalu tinggi sehingga terjadi auscultatory gap.
 Palpasi arteri brakhialis dengan tiga jari tangan
 Tutup pompa manset dan kunci.
 Pompa manset hingga arteri brakhialis tidak teraba. Pada tekanan
tersebut darah tidak dapat melalui arteri. Catat tekanan saat nadi
tidak teraba. Hal ini memberikan estimasi tekanan maksimal yang
dibutuhkan untuk mengukut tekanan sistolik.
 Lepaskan tekanan pada manset, dan tunggu 1-2 menit sebelum
melakukan melakukan pengukuran yang lebih jauh. Periode
menunggu memberikan kesempatan darah untuk mengalir dan
mencegah pembacaan sistolik yang salah.
10. Posisikan stetoskop dengan tepat.
 Bersihkan earpieces dengan alcohol atau disinfektan yang
direkomendasikan.
 Pasang bagian telinga dari stetoskop dengan tepat ditelinga. Suara
akan terdengar dengan baik jika bagian telinga sesuai dengan
anatomi lubang telinga.
 Tempatkan bagian bell dari stetoskop diatas nadi brachialis.
Tekanan darah merupakan suara dengan frekuensi rendah
sehingga lebih baik didengar oleh bagian bell.
11. Auskultasi tekanan darah klien

14
  Pompa manset sampai 30 mmHg diatas angka saat nadi brachialis
hilang.
 Buka kunci manset dengan hati-hati dan turunkan tekanan 2-3
mmHg per detik. Jika kecepatan penurunan terlalu cepat atau
terlalu lambat kesalahan pengukuran dapat terjadi.
 Saat menurunkan tekanan, perhatikan manometer pada lima fase
korotkoff, jika mungkin.
 Lepaskan manset dengan cepat bila bunyi telah menghilang.
 Tunggu 1 – 2 menit sebelum melakukan pengukuran ulang.
 Ulangi pengukuran 1-2 kali bila dibutuhkan untuk mendapatkan
hasil yang akurat.
12. Jika ini adalah pengukuran tekanan darah pertama bagi klien ulangi
pada tangan yang lain. Kemungkinan terjadi perbedaan sekitar
10mmHg.
13. Buka manset.
14. Bersihkan manset dengan desinfektan (jika memungkinkan). Hal ini
untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi.
15. Dokumentasikan dan laporkan hasil pengkajian. Catat dua tekanan
contoh ”130/80mmHg”, dimana ”130” adalah sistolik (fase 1) dan
”80”adalah diastolik (fase 5). Atau tuliskan dalam 3 tekanan contoh:
“130/110/90mmHg”, dimana “130” adalah sistolik, “110” diastolik
pertama (fase 4), dan “90” adalah diastolik kedua (fase 5).

FOKUS EVALUASI
1. Bandingkan tekanan darah dengan tanda vital, data dasar, dan status
kesehatan.
2. Laporkan jika ada perubahan yang signifikan pada tekanan darah
klien. Juga laporkan jika menemukan:
 Tekanan sistolik diatas 140mmHg
 Tekanan diastolik diatas 90mmHg
 Tekanan sistolik dibawah 100mmHg
3. Tentukan tindak lanjut yang tepat seperti kolaborasi pemberian obat.

TINDAKAN AKHIR
Setelah melakukan pengukuran tanda-tanda vital diatas lakukanlah:
1. Kontrak selanjutnya dan terminasi
2. Salam terapeutik
3. Cuci tangan
4. Akhirilah dengan membaca hamdallah

15