SISTIM RUJUKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/APK/ /I/2015 0 1/1

RUMKIT TK II PUTRI HIJAU
KESDAM I BUKIT BARISAN

Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit Tk II Putri Hijau
STANDAR
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 29 Januari 2015
(SPO) dr Sukirman,Sp KK M.kes
Letnan Kolonel Ckm NRP 32977

PENGERTIAN Rujukan adalah pengiriman pasien yang tidak dapat diatasi di

Rumkit TK II Putri Hijau karena kemampuan terbatas dan
sarana terbatas atau atas permintaan pasien atau atas
permintaan keluarganya.

TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah untuk melakukan rujukan ke

Rumah Sakit lain.

KEBIJAKAN Surat Keputusan karumkit Tk II Putri Hijau Nomor :SK / 45 / I

/ 2015 tanggal 29 Januari 2015 tentang Sistem Rujukan
Pasien Rumkit Tk II Putri Hijau.

PROSEDUR 1. Setelah dilakukan triase, diberikan tindakan sementara.

2. Membuat surat rujukan dengan melengkapi keterangan
terapi yang telah dilakukan.
3. Memberitahukan Rumah Sakit yang dituju.
4. Memberitahukan kendaraan untuk menyiapkan kendaraan
dan petugas.
5. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk melayani
pasien selama dalam perjalanan.
6. Menyiapkan petugas yang cakap untuk melayani pasien
selama dalam perjalanan.
7. Apabila pasien menolak untuk dirujuk membuat surat
pernyataan menolak dirujuk, keputusan diserahkan kepada
pasien dan keluarga setelah diberikan penjelasan oleh
petugas.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Ambulance
3. Seksi Pelayanan Medik
 DAFTAR PASIEN YANG DIRUJUK
DARI IGD RUMKIT TK II PUTRI HIJAU
TRIWULAN II BULAN JANUARI SD MARET 2015

NO TGL NAMA UMUR DIAGNOSA RUJUK ALASAN

TH KE RS. RUJUK
 DAFTAR PASIEN YANG DIRUJUK
DARI IGD RUMKIT TK II PUTRI HIJAU
TRIWULAN II ( BULAN APRIL SD JUNI) 2015

NO TGL NAMA UMUR DIAGNOSA RUJUK ALASAN

TH KE RS. RUJUK
EVALUASI :

Dari data-data yang telah dibuat antara bulan ................... sampai

dengan ..............jumlah pasien yang dirujuk adalah......... pasien, jadi rata-rata
jumlah pasien yang dirujuk adalah ...............orang pasien per bulan dengan
alasan dirujuk dikarenakan .........................Maka dipikirkan oleh
Kepala ............ untuk
..................................................................................................................

Mengetahui
 Kepala Instalasi Gawat Darurat

....................................................

NO TGL NAMA UMUR DIAGNOSA RUJUK ALASAN

TH KE RS. RUJUK

NO TGL NAMA UMUR DIAGNOSA RUJUK ALASAN

TH KE RS. RUJUK

NO TGL NAMA UMUR DIAGNOSA RUJUK ALASAN

TH KE RS. RUJUK

EVALUASI :

Dari data-data yang telah dibuat antara bulan ................... sampai

dengan ..............jumlah pasien yang dirujuk adalah......... pasien, jadi rata-rata
jumlah pasien yang dirujuk adalah ...............orang pasien per bulan dengan
alasan dirujuk dikarenakan .........................Maka dipikirkan oleh
Kepala ............ untuk
..................................................................................................................

Mengetahui
Kepala Instalasi Gawat Darurat

..........................................................