PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

04/UGD/2014 01 1/4

SPO DITETAPKAN
DIREKTUR
TANGGAL TERBIT
06 Juni 2016

Pengertian 1. Merupakan suatu tata cara bagaimana menerapkan

Persetujuan Tindakan Medis (informed consent) di RSIA
Sitti Khadijah III Mamajang yang benar sesuai ketentuan
yang berlaku
2. Persetujuan tindakan medis adalah persetujuan baik lisan/
tertulis yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat
untuk dilakukan tindakan medis atas dasar penjelasan dari
tenaga medis yang akan melakukan tindakan
3. Keluarga terdekat adalah suami/istri, ayah/ibu kandung,
anak-anak kandung atau pengampunya
Tujuan Memberikan alur yang jelas bagi pihak-pihak terkait dalam
pemberian Persetujuan Tindakan Medis di RSIA Sitti
Khadijah III Mamajang
Kebijakan 1. Keputusan direktur RSIA Mamajang nomor :
086/KEP/IV.6.AU/H/2014 tentang Persetujuan &
penolakan tindakan kedokteran (informed consent)
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Sitti Khadijah III.
2. Keputusan direktur RSIA Mamajang nomor :
092/KEP/IV.6.AU/H/2014 tentang Revisi I Pemberlakuan
Kebijakan Persetujuan & penolakan tindakan kedokteran
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Sitti Khadijah III.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

04/UGD/2014 01 2/4

Landasan Hukum 1. Undang-undang no 44 Tahun 2013 tentang Rumah

Sakit
2. Permenkes No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan kedokteran
3. SK Direktur
Prosedur Dokter /Petugas di Ruang Bersalin
1. Melakukan timbang terima pasien dari UGD maupun
klinik
2. Melakukan perawatan pasien sesuai indikasi medis
pasien dan standar pelayanan medis yang berlaku
3. Apabila akan dilakukan beresiko tinggi atau tindakan
operasi harus dijelaskan oleh dokter Kandungan
4. Isi dengan lengkap dan benar untuk lembar informasi
dan ditandangani oleh pasien/ keluarga terdekat dan
pemberi informasi
5. Isi dengan lengkap dan benar untuk kolom persetujuan
jika pasien/ keluarga menyetujui atau penolakan
apabila pasien/ keluarga menolak.
6. Pastikan pasien / keluarga telah menandatangani dan
isian sudah benar& tepat
7. Arsip di dokumen rekam medis pasien
Mempersiapkan Pasien untuk ke kamar operasi atau
ruang tindakan medis dilakukan.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

04/UGD/2014 01 3/4

Prosedur Dokter Kandungan dan Petugas Kamar Operasi

1. Melakukan timbang terima pasien dari UGD, ruang
perawatan maupun ruang bersalin untuk dilakukan
tindakan operasi
2. Apabila ada perluasan atau perubahan rencana
tindakan maka diberikan penjelasan tambahan
kepada pasien jika memungkinkan, memanggil
keluarga terdekat untuk diberikan penjelasan tindakan
operasi yang akan dilakukan sesuai dengan indikasi
medis pasien
3. Apabila pasien atau keluarga terdekat setuju terhadap
tindakan yang akan dilakukan,maka formulir
Persetujuan Tindakan Medis, disesuaikan dengan
penjelasan terbaru dan tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien
4. Apabila pasien atau keluarga terdekat menolak
tindakan medis yang akan dilakukan, maka petugas
kamar operasi memberikan formulir penolakan
tindakan medis untuk ditandatangani oleh pasien atau
keluarga terdekat
5. Perluasan operasi atau perubahan tindakan medis
yang bersifat emergensi/ penyelamatan jiwa pasien,
dapat dilakukan terlebih dahulu, dan setelah tindakan
dilakukan dapat diberikan penjelasan kepada pasien
atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

04/UGD/2014 01 4/4

6. Mengarsip dengan baik formulir persetujuan tindakan

medis telah ditandatangani oleh pasien dan dokter ke
dokumen rekam medis
Unit Terkait 1. Unit rawat jalan
2. Unit gawat darurat
3. Unit rawat inap
4. Ruang operasi
5. Ruang bersalin
Lampiran : Form Persetujuan / Penolakan Tindakan Kedokteran

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelakasana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan *
Diberikan pada waktu tanggal : jam :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
Prognosis
Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ………………… telah Tanda
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya pasien …………………… Tanda
telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tangan
tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,
maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : ......................................................................................
Umur : ............................................. tahun, laki-laki/perempuan*,
Alamat : ......................................................................................
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan
terhadap saya/ …………………………………. saya*
Nama : ......................................................................................
Umur : ............................................. tahun, laki-laki/perempuan*,
Alamat : ......................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Makassar, jam

Yang menyatakan, Saksi,

( ) ( ) ( )
 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : ......................................................................................
Umur : ............................................. tahun, laki-laki/perempuan*,
Alamat : ......................................................................................
dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan
terhadap saya/ …………………………………… saya*
Nama : ......................................................................................
Umur : ............................................. tahun, laki-laki/perempuan*,
Alamat : ......................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan dalam pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.
Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat tidak dilakukannya tindakan
kedokteran tersebut.

Makassar, jam

Yang menyatakan, Saksi,

( ) ( )( )