BENGKULU
Alamat : Jl. Mahoni No. 10 Telp. (0736) 21710, 26673 Fax. 342677 Bengkulu
Bengkulu, …………………………….
Nomor : / V / Raf / / kepada Yth,
Lampiran :
Perihal : Rujukan Pasien
di.
Dengan hormat,
Mohon perawatan dan pengobatan selanjutnya terhadap penderita
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
PEMERIKASAAN
Anamnese :
: b. Jantung : HR : / Menit
Bising :
Abdomen :
Hati :
Limpa :
Extremitas :
Lamboraotium :
Radiologi :
EKG :
Diagnosa :
Pengobatan Sementara
Demikianlah atas perhatian dan bantuan sejawat kami ucapkan teriama kasih