Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT RAFFLESIA

BENGKULU
Alamat : Jl. Mahoni No. 10 Telp. (0736) 21710, 26673 Fax. 342677 Bengkulu

Bengkulu, …………………………….
Nomor : / V / Raf / / kepada Yth,
Lampiran :
Perihal : Rujukan Pasien
di.

Dengan hormat,
Mohon perawatan dan pengobatan selanjutnya terhadap penderita
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
PEMERIKASAAN
Anamnese :

Phisik : Tensi Mmhg Nadi / Menit


Keadaan umum :
Kepala :
Thorax : a. Paru :

: b. Jantung : HR : / Menit
Bising :
Abdomen :
Hati :
Limpa :
Extremitas :
Lamboraotium :

Radiologi :

EKG :

Diagnosa :
Pengobatan Sementara

Demikianlah atas perhatian dan bantuan sejawat kami ucapkan teriama kasih

Rumah sakit Rafflesia Bengkulu


Dokter yang merawat

Anda mungkin juga menyukai