KESEHATAN DAERAH MILITER III SILIWANGI

RUMKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA

INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI

NAMA : NO RM :
UMUR / TGL LAHIR : RUANGAN :
PANGKAT / GOL : DPJP :
NRP / NIP : SUKU BANGSA :
KESATUAN : AGAMA :

PARAF /
EVALUASI PARAF /
METODA / NAMA
NO PENJELASAN TANGGAL PASIEN / NAMA
DURASI PASIEN &
KELUARGA EDUKATOR
KELUARGA
1 Dokter Spesialis / DPJP Durasi …… mnt  Mampu
a. Penjelasan perjalanan  Diskusi mengert
penyakit (penyebab,  Demonstrasi  Mampu
tanda, & gejala)  Ceramah memahami
b. Hasil pemeriksaan  Simulasi  Lain-lain
c. Penjelasan tentang  Observasi ………….
diagnosa  Lain-lain
d. Tindakan medis ………………
e. Perkiraan hari
perawatan
f. Penjelasan komplikasi
g. Diagnosa saat ini
(single / mult)
1) ... ... ...
2) ... ... ..
3) ... ... ...
2 Nutrisi Durasi …… mnt  Mampu
a. Status gizi dan  Diskusi mengert
menjelaskan makanan  Demonstrasi  Mampu
RS  Ceramah memahami
b. Diit selama perawatan  Simulasi  Lain-lain
c. Diit untuk dirumah  Observasi ………….
d. ... ... ...  Lain-lain
e. ... ... ... ………………
3 Manajemen nyeri Durasi …… mnt  Mampu
a. Farmakologi  Diskusi mengert
b. Non farmakologi  Demonstrasi  Mampu
c. … … …  Ceramah memahami
 Simulasi  Lain-lain
 Observasi ………….
 Lain-lain
………………
4 Rehabmedik Durasi …… mnt  Mampu
a. Gerak aktf & gerak pasif  Diskusi mengert
b. Mobilisasi yang  Demonstrasi  Mampu
dianjurkan  Ceramah memahami
c. Excercise yang  Simulasi  Lain-lain
dianjurkan  Observasi ………….
d. ... ... ...  Lain-lain
………………
5 Keperawatan (diisi sesuai Durasi …… mnt  Mampu
diagnosa medis & masalah  Diskusi mengert
keperawatan)  Demonstrasi  Mampu
a. … … …  Ceramah memahami
b. … … …  Simulasi  Lain-lain
c. … … …  Observasi ………….
 Lainnya……
 PARAF /
EVALUASI PARAF /
METODA / NAMA
NO PENJELASAN TANGGAL PASIEN / NAMA
DURASI PASIEN &
KELUARGA EDUKATOR
KELUARGA
6 Farmasi Durasi …… mnt  Mampu
a. Nama obat &  Diskusi mengert
kegunaannya  Demonstrasi  Mampu
b. Aturan pemakaian &  Ceramah memahami
dosis obat  Simulasi  Lain-lain
c. Jumlah obat yang  Observasi ………….
diberikan  Lain-lain
d. Cara penyimpanan obat ………………
e. Efek samping obat
f. Kontra indikasi obat
g. ... ... ...
7 Informasi yang diinginkan Durasi …… mnt  Mampu
oleh pasien & keluarganya  Diskusi mengert
a. ... ... ...  Demonstrasi  Mampu
b. ... ... ...  Ceramah memahami
c. ... ... ...  Simulasi  Lain-lain
 Observasi ………….
 Lain-lain
………………

Hambatan pemberian edukasi pada pasien dan keluarga :

 Tidak ada
 Penglihatan terganggu
 Pendengaran kurang
 Tidak bisa berbahasa Indonesia
 Lain-lain