ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. T DENGAN DIGNOSA MEDIS GASTRITIS

DI RUANG CENDANA RSUD KELET PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi Ners

OLEH :
YUSTIAN ADI NUGROHO

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS
DI RUANG CENDANA RSUD KELET PROVINSI JAWA TENGAH

Nama Mahasiswa : Yustian Adi Nugroho

NIM :
Hari / Tanggal : Rabu 14 Maret 2018
Tempat Praktek : RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah Ruang Cendana

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : NY T
Umur : 29 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kaligarang RT 01 RW 02 Kec, Keling Kab. Jepara
Tanggal Masuk RS : 14 Maret 2018 Jam 20.00 Wib
No. RM : 16.052071
Diagnose Medis : Gastritis

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn A
Umur : 31 Th
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Kristen
Pendidikan : Strata 1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kaligarang RT 01 RW 02 Kec, Keling Kab. Jepara
Hub Dengan Pasien : Suami

1
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri perut pada bagian kiri atas
Skala : 7
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan perutnya terasa sakit seperti di tusuk – tusuk pada sore hari.
Kemudian pada jam 19.30 tanggal 14 Maret 2018 pasien di bawa ke rumah sakit.
Sebelum sakit pasien mengatakan sering makan telat karena kesibukan kerja dan
pasien juga memiliki kebiasaan makan makanan yang pedes.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah berobat ke rumah sakit dengan keluhan yang sama.
Terakhir berobat 4 bulan yang lalu.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi, dan asma.
e. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
f. Riwayat pengobatan dahulu
Setiap pasien merasa sakit, pasien langsung periksa ke dokter dan dokter pun
menganjurkan untuk di rujuk ke rumah sakit.
g. Genogram

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Tinggal satu rumah.

2
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen.
Menurut pasien kesehatan adalah hal yang sangat penting, namun karena
pengetahuan pasien masih kurang tentang kesehatan, maka pasien masih kurang
maksimal dalam memelihara kesehatan, apalagi tentang kesehatan makanan.
b. Pola nutrisi
1) Program diit : diit lunak
2) Intake makanan.
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan nasi,
sayur,suka makan pedas – pedas dan sering telat makan
Selama sakit pasien mengatakan tidak nafsu makan, biasanya makan
hanya 3 sendok karena perut merasa mual, kadang – kadang sampai muntah,
biasanya muntah 1-2 x sehari.
3) Intake minuman
Sebelum sakit pasien hanya minum 6-8 gelas sehari
Selama sakit pasien hanya minum 3-4 gelas sehari
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1 - 2x sehari. BAK 3 - 4x sehari dengan
warna kuning jernih.
Selama sakit pasien mengatakan kadang 2 hari sekali baru bisa BAB. BAK 1–2 x
sehari dengan warna kuning jernih.
d. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V

Keterangan

0 : Mandiri 3 : Di bantu orang lain dan alat

1 : Dengan alat bantu 4 : Tergantung total

2 : Di bantu orang lain

3
 e. Pola persepsi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam berbicara, melihat, merasa dan
mencium sebelum dan selama sakit
f. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam di malam hari dan di siang hari 1-2
jam.
Pasien mengatakan selama sakit tidur hanya 4-5 jam sehari karena perutnya terasa
sakit.
g. Pola konsep pribadi dan persepsi diri.
Pasien tahu bahwa dirinya terkena penyakit gastritis, pasien merasa cemas dan
khawatir terhadap penyakitnya, pasien pun berharap bisa cepat sembuh.
h. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan hubungannya dengan kaluarga, teman dan lingkungannya baik.
i. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah nikah, menstruasi lancar tidak ada
gangguan.
j. Pola manajemen koping stress
Pasien selalu berdoa agar bisa cepat sembuh dari penyakitnya.
k. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama Kristen, pasien mengatakan ketika di rumah Setiap hari rabu dan
minggu selalu ke gereja.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum : compos mentis
b. Pemeriksaan tanda – tanda vital
Nadi : 80x / menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : 22x / menit
Suhu :37
BB : sebelum sakit 50kg, dan selama sakit 48kg, turun 2kg
dalam waktu 3 hari.
c. Kepala dan leher : bentuk mesochepal, rambut bersih dan tidak ada luka
d. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.
e. Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip dan nyeri
f. Mulut : bibir kering, lidah kotor, dan mulut bau
g. Leher : tidak ada pembesaran tiroid

4
 h. Dada
1) Jantung
Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung, bentuk simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba
Perkusi : saat perkusi terdengar redup
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan pada jantung
2) Paru – paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Palpasi : vocal vremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : saat perkusi terdengar sonor
Auskultasi : tidak terdengar bunyi wheezing
i. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran dan tidak ada luka
Auskultasi : peristaltic 4x/ menit
Palpasi : ada nyeri tekan pada perut sebelah kiri, skala: 7
Perkusi : bunyi tympani
j. Pemeriksaan ekstremitas
Atas : tidak ada oedem, turgor kulit jelek
Bawah : tidak ada oedem, turgor kulit jelek, dan kuku
Kotor.

B. Hasil pemeriksaan penunjang

JENIS HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN :
Hemoglobin 10.8 11.5 – 16.5 gr/dL
Lekosit 10.68 5.0 – 14.0 10ˆ3/uL
Trombosit 502 150 – 440 10ˆ3/uL
Eritrosit 3.90 4.1 – 5.8 10ˆ6/uL

C. TERAPI

Jam Jenis obat / cairan Aturan pemakaian

08.00 Ondancetro 3x1
08.00 Omeprazole 1x1
08.00 Ceftriaxone 2x1

5
D. ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1. Ds : Nyeri akut Inflamasi mukosa lambung
Pasien mengatakan
perutnya terasa sakit pada
bagian kiri atas terasa
seperti di tusuk
Skala : 7

Do :
- nyeri tekan uluh hati
- pasien terlihat
menyeringai menahan sakit

2. Ds:
Pasien mengatakan mual, Nutrisi kurang dari Mual, muntah
muntah dan nafsu makan kebutuhan tubuh (anoreksia)
berkurang, biasanya
muntah 1-2x / hari.
Do :
Pasien terlihat tidak tertarik
untuk makan
- porsi makan tidak habis
- BB turun 2kg dalam 3
hari

3. Ds :
Pasien mengatakan sering Gangguan pola tidur Ketidak nyamanan fisik
terbangun di malam hari
karena perutnya terasa sakit
Do :
Pasien terlihat, lesu, lemas
dan pucat.

Ds :
Pasien mengatakan di bantu Kurang perawatan Kelemahan fisik
4.
dalam melakukan aktifitas diri
sehari – hari .
Do :
Pasien terlihat lemah, dan
hanya bisa berbaring di
tempat tidur

6
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut B.D inflamasi mukosa lambung
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh B.D mual, muntah (anoreksia)
3. Gangguan pola tidur B.D ketidak nyamanan fisik
4. Kurang perawatan diri B.D kelemahan fisik

F. PENGELOMPOKAN DATA

Jenis / Rumpun Data Data Subyektif Data Obyektif

Keluhan utama - Pasien - pasien terlihat meringis
mengatakan perutnya menahan sakit
terasa sakit
Skala : 7

Pola nutrisi - pasien mengatakan sering - pasien terlihat tidak

mual, muntah dan nafsu tertarik untuk makan
makan berkurang - porsi makan tidak habis
- BB turun 2kg selama 3
hari

Aktifitas dan latihan - pasien mengatakan kalau - pasien terlihat lemas,

dia di bantu keluarganya hanya bisa berbaring di
dalam melakukan aktifitas tempat tidur

Pola istirahat dan tidur - pasien mengatakan sering - pasien terlihat lemas,
terbangun di malam hari lesu dan pucat
karena perutnya terasa sakit

7
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/ No. diagnosa Tujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama
jam keperawatan hasil yang di ttd
harapkan
15 Maret 1. Nyeri akut B.D Setelah di lakukan 1. kaji tingkat nyeri dan skala dan 1. membantu dalam membuat diagnose dan Yustian
2018 inflamasi mukosa tindakan keperawatan lokasi nyeri kebutuhan terapi
Jam 10.10 lambung selama 3x 24 jam 2. observasi reaksi nonverbal pasien 2. utuk mengetahui keadaan pasien secara
masalah nyeri dapat 3. ajarkan teknik distraksi nonverbal
berkurang / hilang 4. ajarkan teknik relaksasi 3. dapat membantu pasien untuk tidak fokus
dengan KH : 5. tingkatkan istirahat pada nyerinya
- keluhan nyeri 4. metode ini dapat meningkatkan efek
berkurang / hilang terapeutik
- ekspresi wajah rileks 5. untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien
- tidak ada nyeri tekan
uluh haati
Skala : 2

15 Maret 2. nutrisi kurang Setelah di lakukan 1. kaji makanan kesukaan pasien 1. dengan memberikan makanan kesukaan Yustian
2018 dari kebutuhan tindakan keperawatan 2. anjurkan memakan makanan pasien dapat meningkatkan selera makan
Jam 11.30 tubuh B.D mual, selama 3x 24 jam dalam jumlah kecil tapi sering 2. untuk mencegah distensi lambung
muntah nutrisi dapat adekuat 3. berikan makan makanan selagi sehingga selera makan meningkat
(anoreksia) dengan KH : hangat 3. agar nafsu makan pasien bertambah
- nafsu makan 4. ajarkan penkes tentang makanan 4. agar pasien mengrti dampak negative dari
bertambah yang dilarang untuk pasien makanan yang di makan
- makan habis 1 porsi 5. kolaborasi dengan tim medis 5. pemberian obat dapat mengurangi mual
- mual, muntah untuk pemberian obat pereda mual
berkurang / hilang

8
 15 Maret 3. gangguan pola Setelah di lakukan 1.kaji faktor yang menyebabkan tidur 1. untuk mengetahui faktor apa yang Yustian
2018 tidur B.D ketidak tindakan keperawatan 2. berikan posisi tidur yang nyaman mengganggu pola tidur pasien
Jam 12.40 nyamanan fisik selama 3x 24 jam pada pasien 2 untuk mengurangi nyeri pada pasien saat
masalah pola tidur 3. dorong pasien untuk melakukan tidur
dapat teratasi dengan ritual sebelum tidur missal dengan 3. dapat membantu meningkatkan relaksasi
KH : membaca buku dan berdoa dan menyiapkan tidur
- jumlah waktu tidur
terpenuhi
- dapat beristirahat
dengan baik tanpa ada
rasa nyeri
- badan tampak segar

15 Maret 4. kurang Setelah di lakukan 1. kaji KU pasien 1. untuk mengetahui perkembangan kondisi Yustian
2018 perawatan diri tindakan keperawatan 2. bantu pasien dalam melakukan pasien
Jam 15.30 B.D kelemahan selama 3x 24 jam aktifitas seperi makan dan beralan 2. membantu kenyamanan pada pasien saat
fisik masalah kurang 3. dorong pasien untuk melakukan beraktifitas
perawatan diri dapat aktifitas sehari – harinya sesuai 3. membantu meningkatkan kepercayaan
teratasi dengan KH : dengan tingkat kemampuan diri untuk beraktifitas sendiri
- pasien mampu
beraktifitas tanpa ada
bantuan dari orang
lain

9
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari ke-1

No. Tanggal / Tindakan / Respon pasien Nama

diagnosa jam implementasi dan ttd
1 15 Maret
2018

10.20 1. Mengkaji skala nyeri Ds : pasien mengatakan sakit Yustian

Skala: 7 pada perut bagian kiri atas
Do: wajah pasien meringis
kesakitan

10.30 2. Mengobservasi Ds:

nonverbal pasien Do: pasien terlihat lebih rileks

10.40 3. mengajarkan teknik Ds:

distraksi Do: wajah pasien tampak rileks
dan tidak terlalu fokus pada
nyeri

10.50 4. mengajarkan teknik Ds: pasien mengatakan lebih

relaksasi ( nafas dalam ) lega dan nyeri berkurang
Do: pasien mau mengikuti
petunjuk perawat

11.10 5. menganjurkan pasien Ds: pasien mengatakan mau

untuk memperbanyak mengikuti anjuran perawat
istirahat Do: pasien terlihat sedang
beristirahat

2 11.40 1. mengkaji makanan Ds: pasien mengatakan suka Yustian

kesukaan pasien makanan yang manis
Do: makan habis ½ porsi

11.50 2. mengajarkan penkes Ds:

tentang makanan yang Do: pasien terlihat
dilarang untuk pasien memperhatikan

12.00 3. memberikan makanan Ds: pasien mengatakan masih

dalam jumlah sedikit tapi terasa mual saat makan
sering Do: pasien mau makan cemilan
walaupun sedikit

10
 12.20 4. memberikan bubur dan Ds: pasien mengatakan nafsu
sayur selagi hangat makannya agak bertambah saat
makan makanan yang hangat
Do:

5. memberikan obat Ds: pasien mengatakan mual

12.30 pereda mual berkurang
Ondancetron 1mg (iv) Do: pasien meminum obat
dengan benar

3 12.50 1. mengkaji faktor yang Ds: pasien mengatakan Yustian

menyebabkan gangguan tidurnya tidak nyaman karena
tidur perutnya terasa sakit
Do: pasien tampak memegang
perutnya karena merasa sakit

13.10 2. menganjurkan pasien Ds: pasien mengatakan suka

untuk melakukan ritual membaca buku
sebelum tidur seperti Do: pasien mau mengikuti
membaca buku dan saran perawat
berdoa

4 13.30 3. memberikan posisi Ds: pasien mengatakan

semi fowler ketika pasien tidurnya lebih terasa nyaman
tidur Do: pasien tampak lebih segar

5 15.40 1. mengkaji keluhan Ds: pasien mengatakan Yustian

utama pasien tubuhnya masih terasa lemas
untuk beraktifitas
Do: pasien terlihat hanya bisa
berbaring di tempat tidur

16.00 2. membantu pasien Ds: pasien mengatakan lebih

dalam melakukan nyaman saat beraktifitas
aktifitas seperti Do:
membantunya untuk
mandi

16.20 3. menganjurkan pasien Ds: pasien mengatakan sudah

untuk melakukan aktifitas dapat beraktifitas sendiri
sehari – harinya sesuai walaupun belum maksimal
dengan tingkat Do: pasien terlihat mau
kemampuan seperti mengikuti anjuran perwawat
berjalan

11
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal / No. diagnosa Evaluasi Nama
jam kep dan ttd
15 Maret
2018

17.00 1 S: pasien mengatakan masih merasa sakit pada Yustian

perutnya
Skala: 7
O: pasien masih terlihat meringis menahan sakit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1samapai 5

17.20 2 S: pasien mengatakan mual, muntah sudah berkurang Yustian

O: makan habis ½ porsi
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 3,4 dan 5

17.40 3 S: pasien mengatakan belum bisa tidur nyenyak Yustian

O: pasien terlihat pucat
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 2 dan 3

18.00 4 S: pasien mengatakan sudah dapat beraktifitas Yustian

sendiri
O: pasien terlihat sudah bisa makan dan berjalan
sendiri
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

12
Hari ke-2
No. Tanggal / Tindakan / implementasi Respon pasien Nama
diagnose jam dan ttd
16 Maret
2018

1 10.20 1. mengkaji skala dan lokasi Ds: pasien mengatakan Yustian

nyeri sakit pada bagian perut kiri
atas
Do: wajah pasien tampak
lebih rileks

10.30 2. mengobservasi nonverbal Ds:

pasien Do: wajah pasien tampak
lebih rileks

10.40 3. memgajarkan teknik Ds: pasien mengatakan

distraksi nyeri tidak begitu terasa
Do: wajah pasien tampak
rileks dan tidak terlalu
focus pada nyeri

10.50 4. mengajarkan teknik Ds: pasien mengatakan

relaksasi ( nafas dalam ) lebih lega dan nyeri
berkurang
Do : pasien mau mengikuti
petunjuk perawat

11.10 5. menganjurkan pasien Ds : pasien mengatakan

untuk memperbanyak mau mengikuti anjuran
istirahat perawat
Do: pasien terlihat sedang
beristirahat

2 12.00 1. memberikan makanan Ds: pasien mengatakan Yustian

dalam jumlah sedikit tapi sudah tidak terasa
sering mual saat makan
Do: pasien mau makan
cemilan walaupun sedikit

12.20 2. memberikan bubur dan Ds: pasien mengatakan

sayur selagi hangat nafsu makannya bertambah
saat makan makanan yang
hangat
Do :

13
 12.30 3. memberikan obat pereda Ds: pasien mengatakan
mual mual berkurang / hilang
Ondancetron 1mg (iv) Do: pasien meminum obat
dengan benar

3 13.10 1. menganjurkan pasien Ds: pasien mengatakan Yustian

untuk melakukan ritual suka membaca buku
sebelum tidur seperti Do: pasien mau mengikuti
membaca buku dan berdo’a saran perawat

13.30 2. memberikan posisi semi Ds: pasien mengatakan

fowler ketika pasien tidur tidurnya terasa nyaman
Do: pasien tampak lebih
segar

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal / No. Evaluasi Nama dan
jam diagnosa ttd
16 Maret
2018

14.00 1 S: pasien mengatakan nyeri berkurang Yustian

Skala: 5
O: pasien tampak lebih rileks
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1, 3 dan 4

14.20 2 S: pasien mengatakan mual, muntah berkurang / hilang Yustian

O: makan habis 1 porsi
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

14.40 3 S: pasien mengatakan tidurnya lebih nyenyak Yustian

O: pasien terlihat lebih segar
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

14
 Hari ke-3
No. Tanggal / Tindakan / implementasi Respon pasien Nama
diagnosa jam dan ttd
17 Maret
2018

1 14.00 1. mengkaji skala dan lokasi Ds: pasien mengatakan Yustian

nyeri perutnya tidak terasa
Skala: 4 sakit lagi
Do: wajah pasien tampak
rileks

14.20 2. mengajarkan teknik Ds:

distraksi Do: wajah pasien tampak
rileks dan tidak terlalu
fokus pada nyeri

14. 20 3. mengajarkan teknik Ds: pasien mengatakan

relaksasi ( nafas dalam ) nyeri sudah tidak terasa
lagi
Do: pasien tampak
tenang

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal / jam No. diagnosa Evaluasi Nama dan ttd

17 Maret
2018

15.00 1 S: pasien mengatakan nyeri berkurang / Yustian

hilang skala: 2
O: pasien terlihat lebih rileks
A: masalah teratasi
P: hentikan intrvensi

15