CHEK LIST KEBERSIHAN RUANG TOILET

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

LANTAI : I ( PRIA )
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015
KOMPONEN YANG TANGGAL
NO DIBERSIHKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. LANGIT-LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. CLOSET
6. WASTAFEL
7. URINOIR
8. SALURAN AIR
II. PRASARANA ADA / TIDAK
1. SABUN CUCI
2. TISU
3. PEWANGI RUANG
4. PEMBERSIH LANTAI
5. SIKAT PEMBERSIH
6. LAP PEL
7. TEMPAT SAMPAH
 Tangerang, Januari 2
Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Penanggung Jawab Kebers

Kabupaten Tangerang

Drg.Hj.Naniek Isnaini L, M.Kes (

Pembina Utama Muda
NIP : 19611218 198603 2 005
29 30 31 KET
 Januari 2015

Jawab Kebersihan

)
 CHEK LIST KEBERSIHAN RUANG KANTOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
BIDANG : P2P-PL
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015
KOMPONEN YANG TANGGAL
NO DIBERSIHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. LANGIT-LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. KACA
6. MEJA KERJA
7. LEMARI
8. GUDANG
II. PRASARANA ADA / TIDAK
1. SAPU
2. LAP PEL
3. TEMPAT SAMPAH
4. SEROKAN SAMPAH

Tangerang, Januari
 Mengetahui
Penanggung Jawab Kebe
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang

Drg.Hj.Naniek Isnaini L, M.Kes (

Pembina Utama Muda
NIP : 19611218 198603 2 005
 28 29 30 31 KET

ang, Januari 2015

ung Jawab Kebersihan

)
 CHEK LIST KEBERSIHAN SELASAR KANTOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
LANTAI : I
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015

KOMPONEN YANG TANGGAL

NO DIBERSIHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. LANGIT-LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. KACA
6. SUDUT TANGGA
II. PRASARANA ADA / TIDAK
1. SAPU
2. LAP PEL
TEMPAT SAMPAH
3. ORGANIK &
ANORGANIK
4. SEROKAN SAMPAH

Tangerang, Januari 2

Mengetahui
Penanggung Jawab Kebers
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang

Drg.Hj.Naniek Isnaini L, M.Kes (

Pembina Utama Muda
NIP : 19611218 198603 2 005
 29 30 31 KET

Januari 2015

Jawab Kebersihan
)
 CHEK LIST KEBERSIHAN RUANG AULA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
LANTAI : III
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015

KOMPONEN YANG TANGGAL

NO DIBERSIHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. LANGIT-LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. KACA
6. MEJA
II. PRASARANA ADA / TIDAK
1. SAPU
3. TEMPAT SAMPAH
4. SEROKAN SAMPAH

Tangerang, Januari 2

Mengetahui
Penanggung Jawab Kebers
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
Drg.Hj.Naniek Isnaini L, M.Kes (
Pembina Utama Muda
NIP : 19611218 198603 2 005
 29 30 31 KET

Januari 2015

Jawab Kebersihan
)
 CHEK LIST KEBERSIHAN HALAMAN KANTOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015

KOMPONEN YANG TANGGAL

NO DIBERSIHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. HALAMAN DEPAN
HALAMAN SAMPING
2.
KANAN
HALAMAN SAMPING
3.
KIRI
4. HALAMAN BELAKANG

II. PRASARANA ADA / TIDAK

1. SAPU LIDI
TEMPAT SAMPAH
3. ORGANIK &
ANORGANIK
4. CANGKUL
MESIN POTONG
5.
RUMPUT
6. SEROKAN SAMPAH

Tangerang, Januar

Mengetahui
 Penanggung Jawab Kebe
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang

Drg.Hj.Naniek Isnaini L, M.Kes (

Pembina Utama Muda
NIP : 19611218 198603 2 005
 28 29 30 31 KET

ang, Januari 2015

ung Jawab Kebersihan