KUESIONER

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1) Bacalah pertanyaan dalam kuesioner dengan seksama sebelum menjawab.

2) Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan sebenarnya dan

isilah titik-titik yang ada untuk melengkapi

B. Identitas Responden

1. Nama : .......................................................................................

2. Umur : ......................................................................... Tahun

3. Suku : .......................................................................................

4. Pendidikan Terakhir : .......................................................................................

5. Jumlah Anggota Keluarga : ........................................................................................

C. Kebutuhan Air Bersih Per Hari

1. Berapa liter rata-rata air yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga

dalam sehari?

a. Minum dan memasak .......................................... liter

b. Mandi, mencuci dan siraman kakus ...................................... liter

D. Sumber Air Bersih

2. Darimana sumber air bersih Bapak dapatkan untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga

yang digunakan untuk minum dan memasak ?

a. Sumur Umum c. Sumur Bor

b. Sumur Pribadi d. Penampungan Air Hujan

3. Darimana sumber air bersih Bapak dapatkan untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga

yang digunakan untuk mandi dan mencuci ?

a. Sumur Umum c. Sumur Bor

b. Sumur Pribadi d. Penampungan Air Hujan

4. Bagaimana cara Bapak memperoleh air bersih keperluan rumah tangga untuk kebutuhan

minum dan memasak ?

a. Mengolah air bersih

b. Membeli

E. Upaya Pemenuhan Kebutuhan Air Bersih Keperluan Rumah Tangga

5. Jika membeli, berapa besar dana yang harus dikeluarkan untuk memenuhi kebutuhan air

bersih bagi rumah tangga bapak ? Rp ...................................................

6. Apa yang menjadi kendala bapak dalam upaya memenuhi kebutuhan air bersih keperluan

rumah tangga ? ...........................................................