BAB III

LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi

Nama : M. Dedi Wahyudi

Umur : 39 Tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jln. Tuamang No 120 A, Kota Medan.

Anamnesa penyakit
KeluhanUtama :Demam
Telaah :Pasien datang ke RSHM dengan keluhan

 Demam kurang lebih 6 hari sebelum masuk rumah sakit, demam turun
naik. Demam naik ketika sore menjelang malam dan turun ketika pagi
menjelang siang hari.
 Pasien mengeluhkan Mual (+) dan Muntah (+) dalam 1 hari terakhir,
frekuensi muntah kurang lebih 1 kali perhari, isi muntah adalah makanan
yang dimakan dengan volume sekitar satu gelas air mineral (240 cc).
 Pasien jg mengatakan ada penurunan BB dan nafsu makan meningkat.
 Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak kurang lebih satu
hari yang lalu. Pasien mengeluhkan susah buang air besar (BAB).
 Pasien mengeluhkan panas dan nyeri di punggung dengan bengkak dan
kemerahan yang berisi nanah.
 Buang air besar : 1 kali perhari dengan warna hitam kecoklatan.
 Sering terbangun malam hari ingin BAK

53
 Buang air kecil: 8-10 kali perhari dengan warna kuning jernih.
 Riwayat penyakit terdahulu :Diabetes sejak 10 tahun yang lalu, tidak ada
hipertensi.
 Riwayat penyakit keluarga : ayah kandung menderita DM.
 Riwayat pemakaian obat : os lupa nama obat
 Riwayat alergi : tidak ada
 Riwayat kebiasaan : os jarang berolah raga dan tidak menjaga pola makan.

54
Anamnesis Umum
- Badan kurang enak: ya
- Merasa capek dan lemas: ya
- Merasa kurang sehat: ya
- Menggigil: tidak
- Nafsu makan: tetap
Anamnesis Organ
Jantung
- Dypnea de Effort: tidak
- Dypsnea of repos: tidak
- Edema: tidak
- Nyocturia: tidak
- Sianosis: tidak
- Angina pektoris: tidak
- Palpasi cordis: tidak
- Asma cardial: tidak
Traktur Respiratorius
- Batuk: tidak
- Berdahak: tidak
- Berdarah: tidak
- Sakit dada saat bernafas: tidak
- Stridor: tidak
- Sesak nafas: ya
- NCH: tidak
- Suara parau: tidak
Usus
- Sakit abdomen: ya
- Tidur: terganggu
- Berat bdan: turun
- Malas: ya
- Demam: ya
- Pusing: ya
Sirkulasi Perifer
- Klaudikasio intermiten: tidak
- Sakit saat istirahat: tidak
- Rasa mati ujung jari: tidak
- Gangguan tropis: tidak
- Kebas-kebas: tidak
Lambung
- Sakitepigastrium sebelum/sudah
makan: ya.
- Panas di epigastrium: tidak
- Muntah: ya (1x/hari isi makanan
yang dimakan)
- Hematemesis: tidak
- Rektus: tidak
- Sendawa: tidak
- Anoreksia: tidak
- Mual: tidak
- Disfagia: tidak
- Pirosis: tidak
Hati dan empedu
- Sakit perut kanan: tidak
55
 - Borborigmi: tidak - Kolik: tidak
- Pbstupasi: tidak - Ikterik: tidak
- Defekasi: 1x/hari warna hitam - Gatal di kulit: tidak
- Diare: tidak - Asites: tidak
- Melena: tidak - Edema: tidak
- Tenesmus: tidak - BAB dempul: tidak
- Flatulensi: tidak
- Hemoroid: tidak
Ginjal dan sal kencing Sendi
- Muka sembab: tidak - Sakit: tidak
- Kolik: tidak - Sendi kaku: tidak
- Miksi: 4-5x/hari kuning jernih - Merah: tidak
- Poliurisa: ya - Sakit saat gerak: tidak
- Sakit pinggang: tidak - Bengkak: tidak
- Oliguria: tidak - Stand abnormal: tidak
- Anuria: tidak
- Poliuria: tidak
Tulang Otot
- Sakit: tidak - Sakit: tidak
- Bengkak: tidak - Kebas: tidak
- Fraktur spontan: tidak - Kejang: tidak
- Deformitas: tidak - Atrofi: tidak
Darah Endokrin
- Sakit mulut dan lidah: tidak - Polidipsi: tidak
- Mata berkunang: tidak - Polifagia: tidak
- Pembengkakan kelenjar: tidak - Poliuria: tidak
- Merah di kulit: tidak - Pruritis: tidak
- Muka pucat: ya - Nervositas: tidak
- Bengkak: tidak - Eksoftalmus: tidak
- Penyakit darah: tidak - Struma: tidak
- Perdarahan subkutan: tidak - Akromegali: tidak

56
 Syaraf Psikis
- Hipoastesia: tidak - Mudah tersinggung: tidak
- Parastesia: tidak - Takut: tidak
- Paralisis: tidak - Gelisah: tidak
- Pengecapan: tidak - Pelupa: tidak
- Perasaan: tidak - Lekas marah: tidak
Sosial RPD: DM selama 10 tahun
- Pekerjaan: swasta RPO: lupa
- Higine: baik Intoksikasi: tidak ada
Anamnesis penyakit veneris Anamnesis Makanan
- Bengkak kelenjar regional: tidak - Nasi freq 3x/hari
- Luka di kemaluan: tidak - Ikan
- Pruritis: tidak - Sayuran
- Bisul: tidak - Daging
Anamnesis keluarga
- Penyakit kelaurga: DM (ayah)
- Belum punya anak
Status Present :
Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi
Sensorium: Compos Mentis Anemia : Tidak TB : 177 cm
Tekanan Darah: 120/80mmHg Ikterus : Tidak BB : 75 kg
Nadi: 82 x/menit reg kuat angkat Sianosis : Tidak
Nafas: 20 x/menit reg Dyspnea : Tidak RBW= BB x 100%
Suhu: 38,30 C Edema : Tidak TB - 100
Eritema : Tidak = 97,4 %
Turgor : Baik Kesan :normoweight
Gerakan aktif: Ya IMT= BB/(TB/100)2 =
Sikap tidur paksa: = 21,18 kg/m2
Tidak Kesan :normoweight

57
Pemeriksaan fisik :
Kepala : dalam batas normal
Muka : pucat
Thoraks Belakang :
Abdomen : dalam batas normal

Nyeri tekan regio epigastrium

Teraba lien ± 13 cm dibawaharcus

Pinggang : Tapping pain CVA (-)

Ekstremitas :
- Ekstremitas Atas :dalam batas normal
- Ekstremitas Bawah : dalambatas normal
PemeriksaanLaboratorium
Darah :
Darah

DarahRutin
Hb 10.2gr/dL 12 – 16 g/dl
Ht 29,4 % 40 – 54 %
Eritrosit 3,5 mm3 4,5 – 6,5
Leukosit 27.260 mm3 4.000 – 11.000
Trombosit 362.000 /µl 150.000 – 450.000

58
Index Eritrosit
MCV 84.9fL 80 – 96
MCH 29.5pg 27 – 31
MCHC 34.8 % 30 – 34

HitungJenis
Eosinofil 0%
1–3
Basofil 0%
0–1
N. stab 0%
2–6
N. seg 86%
53 – 75
Limfosit 6%
20 – 45
Monosit 8%
4–8
LajuEndapDarah 100mm/jam
0 –20
FUNGSI HATI
Bilirubin Total 1.04 mg/dL 0,3 – 1
Bilirubin Direk 0.65 mg/dL 0,25
AST (SGOT) 22 u/L < 40
ALT (SGPT) 23u/L < 40
Protein total 5,96 g/Dl 6,3 – 7,9
FUNGSI GINJAL
Ureum 18 mg/dl 10-50
Kreatinin 0.74 mg/dl <1.3

GLUKOSA DARAH 175 mg/dl

PUASA

-
Diagnosa :
 DMT2 + Dispepsia Like Ulcer + Abses
Terapi
59
 1. Aktivitas : Tirah baring
2. Diet : DM
3. Medikamentosa :
• IVFD RL 20gtt/i
• Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam
• Inj. Novalgin 4 mg/12 jam
• Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam
• Metformin tab 500 gr 2 x 1
• Ciprofloxaxin 500 mg tab 2x1
• Kompres luka dengan NaCl 0,9%

DISKUSI KASUSDM+DISPEPSIA+ABSES
Teori Kasus
Anamnesis Kasus Diabetes Anamnesis kasus Diabetes
 Polidipsi  Sering terbangun malam hari karena
 Polifagia ingin BAK
 Poliuria  BAK 8-10 kali/hari
 Penurunan Berat Badan  Nafsu makan meningkat
 Riwayat keluarga  BB turun
 Ayah kandung menderita DM

Anamnesis Kasus Dispepsia like ulcer Anamnesa kasus Dispepsia

 Nyeri Epigastrium  Nyeri Epigastrium
 Mual
 Muntah

PemeriksaanFisik PemeriksaanFisik
 Dispepsia : nyeri tekan regio  Dispepsia : nyeri tekan epigastrium
epigastrium

60
Anamesa kasus Abses Anamnesa kasus Abses
 nyeri tekan  Demam
 teraba hangat  Bengkak dipunggung
 Pembengkakan  Kemerahan
 Kemerahan  Nyeri Tekan
 demam.

Pemeriksaaan fisik Pemerksaan fisik

 Abses : eritema, nyeri tekan, bengkak,  Abses : Kemerahan dan bengkak di regio
hangat dengan batas tegas. vertebra dextra dengan diameter berbatas
tegas, nyeri tekan (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DIABETES
Pemeriksaan Darah
 Diabetes  GDP 175 mg/dL
GDP: >126 mg/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ABSES
PemeriksaanDarah
 Leukositosis  Leukosit: 27.260 mm3

61
PENATALAKSANAAN DIABETES PENATALAKSANAAN
- Diet DM
- Edukasi mengenai penyakit 1. Aktivitas : Tirah baring
- Aktifitas fisik 2. Diet : DM
- Pengobatan (OHO/Insulin, atau 3. Medikamentosa :
OHO+Insulin) • IVFD RL 20gtt/i
• Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam
• Inj. Novalgin 4 mg/12 jam
• Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam
• Metformin tab 500 gr 2 x 1
• Ciprofloxaxin 500 mg tab 2x1
• Kompres luka dengan NaCl 0,9%

PENATALAKSANAAN ABSES
 Kompres luka dengan Nacl 0,9 %
 Antibiotik
 Drainase
PENATALAKSANAAN DISPEPSIA
 Antasid
 Antagonis reseptor H2

62
 BAB IV
KESIMPULAN
Telah dilaporkan pasien dengan DM Tipe 2 + Dispepsia like ulcer + Abses.
Diagnosa ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
gula darah puasa dan darah rutin . Os telah di berikan terapi. Kondisi os membaik
dan saat ini os berobat jalan.

63