SPPD No : / /429.515.02/........

Berangkat Dari : Desa Sumberagung

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :.............................................
Ke : ............................................

PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk I
NIP. 19720917 201001 1 003

I Tiba di :.................... Berangkat Dari : ..................................

Pada tanggal : .................... Ke : ..................................
Pada tanggal :

KEPALA

…………………………………….
NIP.

II Tiba di :- Berangkat Dari : -

Pada tanggal : Ke :-
Pada tanggal :

KEPALA

…………………………………….
NIP.

III Tiba kembali di :

Pada Tanggal
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas,atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

SURYANTO
Pengatur Muda Tk I
NIP. 19720917 201001 1 003

VI Catatan lain-lain

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan
dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan ,kealpaanya.
 SPPD No : / /429.515.02/........
Berangkat Dari : Desa Sumberagung
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :.............................................
Ke : ............................................

PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN

I Tiba di :.................... Berangkat Dari : ..................................

Pada tanggal : .................... Ke : ..................................
Pada tanggal :

KEPALA

…………………………………….
NIP.

II Tiba di :- Berangkat Dari : -

Pada tanggal : Ke :-
Pada tanggal :

KEPALA

…………………………………….
NIP.

III Tiba kembali di :

Pada Tanggal
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas,atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PJ. KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN

VI Catatan lain-lain

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan
dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan ,kealpaanya.