Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………………………
Rencana Topik : ………………………………………………………………………………………………
Penelitian ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Nomor Kontak : ………………………………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………………………
Apabila yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa Program Doktor Teknik Elektro
dan Informatika STEI – ITB.
Bandung, ………………………………
(……………………………….……………)