ANALISIS DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1
DS:
 Keluarga mengatakan sudah 3 hari
klien mengeluhkan napas sesak.
 Keluarga mengatakan klien di rumah
mengeluhkan dada terasa berat saat
menarik napas
 Keluarga mengatakan ketika menarik
napas klien mengeluhkan napas
terasa tidak lega.
Pola napas tidak efektif hiperventilasi
DO:
 RR : 27 Kali/menit
 Klien terpasang alat bantu napas (02)
dengan konsentrasi 3 liter/menit
 Klien tampak sesak dan sulit
bernapas
 Pada klien, terlihat penurunan
tekanan inspirasi saat bernpasan.
 Klien tampak nafas pendek dan
dangkal

2. DS:
 Keluarga mengatakan saat dirumah ±
sudah 3 hari klien tidak mau makan
 Keluarga mengatakan klien hanya
mau minum teh manis saja
 Keluarga mengatakan klien diare
bercampur darah (melena) ± sudah 3
hari.
 Kelurga mengatakan klien diare ± 7
kali/24 jam.
Ketidak seimbangan
Kurang asupan
DO: nutrisi kurang dari
makanan
 KU Klien tampak lemah kebutuhan tubuh
 Kesadaran: Apatis
 Otot tampak kaku
 Penurunan tonus otot pd klien
 Membrane mukosa tampak pucat
 Klien terpasang NGT
 Bising usus 22x/menit
 Bising usus hiperaktif 22x/menit
 Diit selama di RS: 3XSehari melalui
NGT, dengan komposisi: susu/cairan
TKTP
3.
DS :
 Klien mengatakan nyeri pada bagian
belakang kepala dan bagian perut.
 Keluarga mengatakan klien
mengeluhkan nyeri pada perut sejak
3 hari yang lalu.
 Keluarga
 Klien mengatakan nyeri,
P : fases bedarah
Q : seperti ditusuk-tusuk,
R : abdomen region kiri atas,
S : 3 (ringan),
Nyeri Akut Agen cedera biologis
T ; Hilang timbul.

Do:
 Klien tampak sayu.
 Klien tampak meringis kesakitan
 TTV klien :
TD: 130/80 mmHg
HR: 95 x/menit
RR: 27x/menit
Suhu: 370C
 Spo2 : 95 %

4.
DS:
 Klien mengatakan mempunyai riwayat
DM
 Keluarga mengatakan klien sering drop
kesehatannya di rumah, apabila
GDSnya naik.
 Klien mengeluhkan ektremitas bawah
sering terasa keram.

DO:
Risiko ketidakstabilan faktor risiko
 GDS: 340 mg/ dl
kadar glukosa darah. gangguan status
 Klien tampak lemah tak berdaya
kesehatan fisik
 CRT: <2 Detik.
5.
DS:
 Keluarga mengatakan sebelumnya,
dirumah klien mengeluhkan
mengeluhkan sendi terasa kaku dan
ngilu.
 Keluarga mengatakan saat di RS
ADLs dibantu penuh oleh keluarga
baik di rumah maupun di RS.
 Keluarga mengatakan klien memiliki
riwayat stroke 3 tahun yang lalu

DO:
 Klien tampam kesulitan membolak-
balikkan posisi.
 Sisi tubuh bagian kiri klien (meliputi
tangan kiri dan kaki kiri) mati
rasa/post sroke Gangguan
Hambatan mobilitas fisik
 Klien tampak tremor saat bergerak muskuloskeletal
 Hb rendah : 10,40 g/dl (Normal: 11,7
- 15,5 g/dl)
 Kekuatan otot :

2222 1111
2222 1111
Keterangan:
Kekuatan otot klien terbagi atas 4
bagian/sendi dimana skla kekuatan otot
klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
menahan tegak yang berarti mampu
menahan gaya gravitasi(saja), tapi
dengan sentuhan akan jatuh’’ dan 1
artinya “Pergerakan otot yang dapat
terlihat, namun tidak ada pergerakan
sendi’’.

6. DS:
 Keluarga mengatakan klien
memiliki RPD (Riwayat Penyakit
Dahulu) stroke 3 tahun yang lalu.
 Keluarga mengatakan klien gelisah
saat di RS. Selalu ingin melepas
infus dan NGT yang telah dipasang.
 Keluarga mengatakan takut jika
klien jatuh saat tengah malam. Faktor Risiko
Risiko Jatuh Gangguan
DO: keseimbangan
 KU: Tampak lemah
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bedrest total
 Kesadaran : apatis
 Hb rendah : 10,40 g/dl (Normal:
11,7 - 15,5 g/dl)
 Kekuatan otot :
 2222 1111
2222 1111
Keterangan:
Kekuatan otot klien terbagi atas 4
bagian/sendi dimana skla kekuatan otot
klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
menahan tegak yang berarti mampu
menahan gaya gravitasi(saja), tapi
dengan sentuhan akan jatuh’’ dan 1
artinya “Pergerakan otot yang dapat
terlihat, namun tidak ada pergerakan
sendi’’.

7. DS:
 Keluarga klien mengatakan klien BAB
dengan darah sejak 3 hari yang lalu.
 Diare ± sudah 3 hari bercampur darah
berwarnah hitam.
 Keluarga mengatakan klien memiliki
riwayat DM sejak 7 tahun yang lalu. Penyakit kronis
Risiko infeksi
DO: (DM, obesitas)
 Penurunan HB : Hb rendah : 10,40 g/dl
(Normal: 11,7 - 15,5 g/dl)
 IMT : 28,58 Kg/M2 (Over weight)
 GDS: GDS: 340 mg/ dl
 Leukosit meningkat: 14,45 10 3/UL
(Normal 3.6 – 11 10 3/UL)

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Pola napas tidak efektif b.d Hiperventilasi
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Kurang asupan makanan
3. Nyeri akut b.d agen cederah biologis
4. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d faktor risiko gangguan status kesehatan
fisik
5. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
6. Risiko jatuh faktor risiko gangguan keseimbangan
7. Risiko infeksi faktor risiko penyakit kronis (DM, obesitas)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit,  Cek keadaan umum klien
 Mulai dengan komunikasi terapeutik
efektif b.d diharapkan masalah klien dengan ketidak efektifan pola nafas
Hiperventilasi b. d hiperventilas dapat teratasi degan kriteria hasil sebagai  Airway Management (3140)
Definisi: Mempertahankan kepatenan jalan nafas.
berikut:
1. Posisikan klien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi.
Domain : Physiologic health
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Class : Cardiopulmonary
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Dengan indikator respiratory status: airway pattency (0410)
4. Berikan bronkodilator bila perlu
1. Tidak demam
5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
2. Tidak sesak
6. Monitor respirasi dan status O2
3. Frekuensi napas dalam batas normal
4. Irama napas teratur
5. Keluaran sputum dari jalan napas
Tidak adanya suara napas tambahan
2 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam  Cek keadaan umum klien
diharapkan Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari  Mulai dengan komunikasi terapeutik
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makanan pada klien
kebutuhan tubuh b.d dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut:  Nutrition management:
 Nutrition Status:  Kaji adanya alergi makanan
kurang asupan
 Tidak terdapat tanda-tanda malnutrisi pada  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
makanan klien. nutrisi yang dibutuhkan oleh klien.
 Asupan nutrisi pd klien terpenuhi.  Anjurkan keluarga bahwa klien penting ditingkatkan pemberian
protein dan vitamin C
  Klien dan kleuarga mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi.
 nutrition status: food and fluid intake
 klien dapat menunjukkan fungsi pengecapan
dari menelan.
 Weigh control:
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan.
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
3 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Jam,
cederah biologis diharapkan nyeri klien teratasi dengan kriteria hasil :
 Domain : Perceived Health Condition
Class : Status Symptoms
Pain Control (1605)
 Mampu mengontrol nyeri.
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
 Yakin diet yang diserap tinggi serat agar tidak terjadi konstipasi.
 Monitor jumlah nutisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan.
 Nutrition Monitoring
 Monitor terjadinya penurunan BB
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kadar Albumin, Hb, Ht dan tota protein
 Monitor pucat dan kemerahan konuktifa
 Monitor kalori dan intake nutirisi
 Catat jika warnah lidah terjadi magenta scarlet.
Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan fharmakologi
 Mulai dengan komunikasi terapeutik.
 Cek Keadaan umum Klien
 Pain Management (1400)
Definisi : Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh pasien.
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.

4. Risiko ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan keperawan selama 3 x 24 jam, klien  Mulai dengan komunikasi terapeutik.
kadar glukosa darah  Cek Keadaan umum Klien
di harapkan dapat mencegah atau meminimalkan kadar gula
b.d faktor risiko
gangguan status darah dengan kriteria hasil:  Hiperglikemi managemen
kesehatan fisik  Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
 Blood glucose level
 Monitor kadar glukosa darah
 Kadar glukosa darah normal  Anjurkan pasien untuk merubah pola makan (hindari makanan dan
minuman yang manis-manis)
 Exercise partisivasion
 Anjurkan pasien untuk selalu menontrol kesehatan
 Tanda-tanda vital dalam rentang normal  Ajarkan terapi untuk menurunkan kadar glukosa darah
 Baju yang digunakan pasien longgar
 Keluarga Menunjukkan kemampuan senam kaki DM
5. Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam  Mulai dengan komunikasi terapeutik.
 Cek Keadaan umum Klien
fisik b.d Gangguan kerusakan mobilitas fisik klien teratasi dengan KH:
muskuloskeletal  Domain : Health Functions  Exercise Therapy: Ambulation (0221)
Definisi : Peningkatan dan bantuan berjalan untuk menjaga atau
Class : Self Care
mengembalikan fungsi tubuh otonom dan volunter selama pengobatan
Self Care: ADLs (0300) dan pemulihan dari penyakit atau cedera
 Monitor TTV sebelum / sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
latihan
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan .
 Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.
kekuatan dan kemampuan berpindah  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Memperagakan penggunaan alat bantu mobilisasi
 Berikan alat bantu jika klien memerlukan
6. Risiko jatuh Faktor Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, resiko  Mulai dengan komunikasi terapeutik.
 Cek Keadaan umum Klien
risiko gangguan jatuh dapat dihindari, dengan kriteria hasil:
keseimbangan  Preventive Behavior  Fall prevention
 Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh.
 Tidak ada laporan jatuh.
 Edukasi kepada klien/keluarga klien tentang risiko jatuh yang efektif
 Klien mampu mempertahankan tubuh dengan baik serta bagaimana cara menolong klien jatuh yang baik dan benar.
 Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan
saat mobilitas.
potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
 Klien mampu memanfaatkan alat untuk Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko
jatuh.
meminimalkan resiko jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan
 Injury risk for : potensi untuk jatuh (misalnya, lantai yang licin dan tangga terbuka)
 Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk
bekerja sama secara volunter untuk melakukan
gerakan yang bertujuan
 Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau
pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor resiko
yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu
 Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
 Pengetahuan : pemahaman pencegahan jatuh

7. Risiko infeksi faktor Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24  Mulai dengan komunikasi terapeutik.
 Cek Keadaan umum Klien
risiko Penyakit kronis jam, masalah klien dengan Risiko infeksi faktor risiko Penyakit
(DM, obesitas) kronis (DM, obesitas) dapat teratasi dengan kriteria hasil sbb:  Infection control
 Batasi pengunjung bila perlu.
 Risk Control
 Instruksikan kepada pengunjung untuk cuci tangan sebelumd dan
 Jumlah leukosit dalam rentang normal
setelah mengunjungi klien.
 Klien bebeas dari tanda dan gejala infeksi
 Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan.
 immune status
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung
 Jumlah leukosit dalam rentang normal
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 knowledge: infection control
 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor  Tingkatkan intake nutrisi
yang mempengaruhi penularan serta  Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan anti biotik (bila perlu)
penatalaksanaanya.  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Batasi pengunjung
timbulnnya infeksi  Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Menunjukkan perilaku hidup sehat  Intruksikan klien dan keluarga untuk meminum antibiotik sesuai
dengan resep dokter.
 Laporkan kecurigaan infeksi.
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI PERTAMA
(Selasa, 13 Maret 2018)

NO TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX JAM
1. 13 maret 2018 S:
08.00  Keluarga mengatakan sudah 3 hari klien
1. Mengecek keadaan umum klien
08.15 mengeluhkan napas sesak.
09.00 2. Memulai dengan komunikasi terapeutik.  Keluarga mengatakan klien dirumah mengeluhkan
09.15 dada terasa berat saat menarik napas
3. Memonitor respirasi dan status O2
09.30  Keluarga mengatakan ketika menarik napas klien
4. Memasang 02 (kanul nasal dengan konsentrasi 3 mengeluhkan napas terasa tidak lega.
Irfan
O:
liter/menit)
10.00  RR : 27 Kali/menit Rita
5. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara  Klien terpasang alat bantu napas (02) dengan
Risma
konsentrasi 3 liter/menit
tambahan.
 Klien tampak sesak dan sulit bernapas April
 Pada klien, terlihat penurunan tekanan inspirasi saat
Septy
bernpasan.
 Klien tampak Nafas pendek dan dangkal Muti
 Suara napas : Whezing.
A: Masalah klien dengan Pola napas tidak efektif b.d
Hiperventilasi belum teratasi, dibuktikan dengan
Indikator:
 Klien masih tampak sesak
 Masih terlihat penurunan tekanan inspirasi saat
pernapasan.
 Klien masih tampak bernapas pendek dan dangkal
 Suara napas masih terdengar Whezing.

P:
 Mengecek KU Klien
  Melakukan komunikasi terapeutik
 Memonitor respirasi dan status O2
 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan.
 Pertahankan posisi semi fowler pada klien

2 S:
13 maret 2018 1. Memonitor pucat dan kemerahan konuktifa  Kleuarga mengatakan klien dirumah 3 hari sakit,
08.00 2. Meonitor kalori dan intake nutirisi dan tidak mau makan.
08.30 3. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Keluarga mengatakan sudah dua hari di RS namun
08.45 yang di butuhkan klien baik saat di RS maupun keadaan klien belum pulih, masih lemas dan lemah
Irfan
08.50 saat dirumah nanti.  Keluarga mengatakan sejauh ini tidak ada elergi
4. mencatatat jika warnah lidah terjadi magenta makanan yang pernah dialami oleh klien. Rita
scarlet O:
Risma
5. pertahannkan Diit Klien dengan TKTP (Tinggi  KU Klien tampak lemah
Kalori Tinggi Protein)  Kesadaran: apatis April
09.00 6. Memonitor minat dan nafsu makan klien terhadap  Otot tampak kaku
Septy
diit yang telah disediakan  Tampak Penurunan tonus otot pd klien
7. Berkoolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian  Membrane mukosa tampak pucat Muti
Nutrisi yang tepat TKTP yang diadopsi dari  Turgor kulit tampak kering
evidance based Dengan kompisisi nutrisi (cairan  Klien terpasang NGT
tinggi protein tinggi kalori  Bising usus 22x/menit
(TKTP 6X200 cc = 1200 cc dimana 1 cc  IMT (28,58 Kg/m2) Obesitas
di combine dengan 1 cc kalori)  Bising usus hiperaktif 22x/menit
Susu tinggi protein 4 x 200 cc = 800 cc  Diit selama di RS: 3XSehari melalui NGT, dengan
(susu “Soya” atau susu kedelai) komposisi: susu/cairan TKTP
1. Memberikan terapi fharmakologi berupa KSR 2 x  Diberikan terapi fharmakologi KSR 2 x sehari
sehari melaui oral (kolaborasi dengan dokter) melaui oral (kolaborasi dengan dengan dokter)
12.00 2. Memberikan terapi fharmakologi berupa  Terpasang infus berupa Nacl 500 cc dengan 20
Levoflaxacim 1 x 500 Mg (kolaborasi dengan TPM. (kolaborasi dengan dengan dokter)
dokter) A: Masalah klien dengan Ketidak seimbangan nutrisi kurang
 3. Memberikan obat berupa B Complex 3x1 dengan dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makanan belum
oral (kolaborasi dengan dokter) teratasi dibuktikan dengan indikator:
4. Memasukkan cairan infus berupa Futrolit 500 cc 20  Klien masih menunjukkan tanda-tanda maltnutrisi
tpm. (kolaborasi dengan dokter) (penurunan tonus otot, , bising usus hiperaktif, IMT
14.00 5. Memonitor bising usus. masih belum dalam rentang normal, turgor kulit
14.05 kering, KU tampak lemah)
 Klien masih menunjukkan penolakan terhadap
makanan.
 Nafsu makan klien masih belum normal kembali.
P:
 Pastikan diet yang diserap tinggi serat agar tidak
terjadi konstipasi.
 Monitor jumlah nutisi dan kandungan kalori.
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian Nutrisi
yang tepat TKTP Dengan kompisisi nutrisi (cairan
tinggi protein tinggi kalori
(TKTP 6X200 cc = 1200 cc dimana 1 cc di
combine dengan 1 cc kalori)
Susu tinggi protein 4 x 200 cc = 800 cc
(susu “Soya” atau susu kedelai)

3 13 maret 2018 S:
08.00  Klien mengatakan nyeri pada nagian belakang
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
kepala dan bagian perut.
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,  Keluarga mengatakan klien mengeluhkan nyeri pada
perut sejak 3 hari yang lalu.
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
 Keluarga
presipitasi.  Klien mengatakan nyeri, P : fases bedarah Q :
Irfan
seperti ditusuk-tusuk, R : abdomen region kiri atas,
2. Observasi reaksi nonverbal dari
08.30 S : 3 (ringan), T ; Hilang timbul. Rita
ketidaknyamanan. O:
Risma
08.50  Klien tampak sayu.
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Klien tampak meringis kesakitan April
 TTV klien :
Septy
TD: 130/80 mmHg
HR: 95 x/menit Muti
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
tindakan fharmakologi berupa (ondan setron
3xsehari) Melalui IV.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
tindakan fharmakologi berupa (prosogan 2x1
melalui IV)
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
terapi fharmakologi berupa (traneksamat 500
mg 2x sehari melalui IV)
RR: 27x/menit
Suhu: 370C
 Spo2 : 95 %
 Pd jam 12.00 Telah dimasukkan terapi berupa
(ondan setron 3xsehari) Melalui IV.
 Pd jam 12.00 telah dimasukkan tterapi berupa
Irfan
(prosogan 2x1 melalui IV)
A: Masalah klien dengan nyeri akut b.d agen cedera bilogis Rita
belum teratasi dibuktikan dengan indikator:
Risma
 Klien masih mngeluhkan nyeri diperut dan kepala
 Klien masih tampak kesakitan April
 Klien masih tampak gelisah.
Septy
P:
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Muti
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
fharmakologi berupa (traneksamat 500 mg 2x sehari
melalui IV).
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian tindakan
fharmakologi berupa (prosogan 2x1 melalui IV)
4. 13 maret 2018 1. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi S:
08.00  Klien mengatakan mempunyai riwayat DM
2. Monitor kadar glukosa darah
08.30  Keluarga mengatakan klien sering drop
Irfan
3. Anjurkan pasien untuk merubah pola makan (hindari kesehatannya dirumah, apabila GDSnya naik.
08.50  Klien mengeluhkan ektremitas bawah sering terasa Rita
makanan dan minuman yang manis-manis)
keram.
Risma
12.00 2. Memasukkan insulin nevorapid pd jam 12.00 O:
 GDS: 340 mg/ dl April
 Klien tampak lemah tak takberdaya
Septy
 CRT: <2 Detik.
A: Masalah klien dengan nyeri akut b.d agen cederah biologis Muti
belum teratasi dibuktikan dengan indikator:
 Klien masih tampak lemas
 Klien masih mengeluhkan keram dikaki.
 Klien masih tampak lemah dan tak berdaya.
P:
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin
 Pantau GDS klien

5. 13 maret 2018  Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan S:

08.00 Dan lihat respon klien saat latihan.  Keluarga mengatakan sebelumnya, dirumah klien
08.30  Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana mengeluhkan mengeluhkan sendi terasa kaku dan
08.45 ambulasi sesuai dengan kebutuhan. ngilu. Irfan
08.50  Ajarkan pasien atau keluarga untuk tekhnik  Keluarga mengatakan saat di RS ADLs dibantu
Rita
ambulasi. penuh oleh keluarga baik di rumah maupun di RS.
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi  Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat stroke Risma
fharmakologi berupa (Vit. B-Compleks 3 x sehari) 3 tahun yang lalu
April
melalui oral. O:
09.00  Mengajarkan klien dan keluarga miring kanan dan  Klien tampam kesulitan membolak-balikkan posisi. Septy
miring kiri agar menghindari terjadinya luka  Sisi tubuh bagian kiri klien (meliputi tangan kiri dan
Muti
dekubitus. kaki kiri) mati rasa/post sroke
 Klien tampak tremor saat bergerak
 Hb rendah : 10,40 g/dl (Normal: 11,7 - 15,5 g/dl)
  Kekuatan otot :

2222 1111
2222 1111
Keterangan:
Kekuatan otot klien terbagi atas 4 bagian/sendi dimana
skla kekuatan otot klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh’’ dan
1 artinya “Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun
tidak ada pergerakan sendi’’.
A: Masalah klien dengan Hambatan mobilitas fisik b.d
Maltnutrisi belum teratasi, dibuktikan dengan indikator :
 Hb masih belum dalam nilai normal
 Kekuatan otot klien masih belum dalam rentang
normal
 ADLs klien masih dalam dibantu penuh oleh
keluarga.
P:
 Ajarkan pasien atau keluarga untuk tekhnik
ambulasi
 Kaji kemampuan pasien tentang mobilisasi
 Damping atau bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian transfusi
darah (PRC Leutodepleted 1 kolf)

6. 13 maret 2018  Mulai dengan komunikasi terapeutik. S:

08.00  Cek Keadaan umum Klien  Keluarga mengatakan klien memiliki RPD
08.30  Identifikasi perilaku dan faktor yang (Riwayat Penyakit Dahulu) stroke 3 tahun yang
08.45 mempengaruhi risiko jatuh. lalu.
08.50  Keluarga mengatakan klien gelisah saat di RS.
Selalu ingin mencopot infus dan dan NGT yang
telah dipasang.
  Keluarga mengatakan takut jika klien jatuh saat
tengah malam.
09.00 O:
 KU: Tampak lemah
 Klien tampak gelisah
Irfan
 Klien tampak bedrest total
 Kesadaran : apatis Rita
 Hb rendah : 10,40 g/dl (Normal: 11,7 - 15,5 g/dl)
Risma
 Kekuatan otot :
April
2222 1111
Septy
2222 1111
Keterangan: Muti
Kekuatan otot klien terbagi atas 4 bagian/sendi dimana
skla kekuatan otot klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh’’ dan
1 artinya “Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun
tidak ada pergerakan sendi’’.
A: Masalah klien dengan risiko jatuh b.d gangguan
keseimbangan belum teratasi, dibuktikan dengan
indikator:
 Keluarga mengatakan klien gelisah saat di RS.
Selalu ingin mencopot infus dan dan NGT yang
telah dipasang.
 Keluarga mengatakan takut jika klien jatuh saat
tengah malam.
 KU klien masih : Tampak lemah
 Klien tampak gelisah
 Klien masih tampak bedrest total
 Kesadaran masih : apatis
 Hb masih rendah : 10,40 g/dl (Normal: 11,7 - 15,5
g/dl)
  Kekuatan otot belum dalam rentang normal :

2222 1111
2222 1111
Keterangan:
Kekuatan otot klien terbagi atas 4 bagian/sendi dimana
skla kekuatan otot klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh’’ dan
1 artinya “Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun
tidak ada pergerakan sendi’’.
P:
 Cek KU
 Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien
yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
lingkungan tertentu
Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh.
7. 13 maret 2018  Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik S:
08.00  Keluarga klien mengatakan klien BAB dengan darah
dan lokal.
08.30 sejak 3 hari yang lalu.
08.45  Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci  Diare ± sudah 3 hari bercampur darah berwarnah
08.50 hitam.
tangan.
 Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat DM
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai sejak 7 tahun yang lalu.
O:
pelindung
 Hb klien masih belum dalam rentang normal : 10,40
09.00  Pertahankan lingkungan aseptik selama g/dl (Normal: 11,7 - 15,5 g/dl)
 IMT : 28,58 Kg/M2 (Over weight)
pemasangan alat
 GDS: GDS: 340 mg/ dl
 Tingkatkan intake nutrisi  Pd jam 08,00 telah diberikan obat oral anti diare diatab
12.00 600 mg dengan 3 kali sehari.
 Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan
 Telah dimasukkan antibiotik (Ceftriaxone (1 gram)
anti biotik Ceftriaxone (1 gram) Dengan 2x Dengan 2x sehari melalui IV)
 Leukosit klien masih tinggi/belum dalam rentang
sehari melalui IV
normal: 14,45 10 3/UL (Normal 3.6 – 11 10 3/UL)
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
tindakan fharmakologi (diatab 600 mg dengan
3 kali sehari) melalui oral.
A: Masalah klien dengan risiko infeksi b.d Penyakit kronis
(DM, obesitas) belum teratasi, dibuktikan dengan
indikator:
 Klien masih BAB darah Irfan
 Hb klien masih belum dalam rentang normal : 10,40
Rita
g/dl (Normal: 11,7 - 15,5 g/dl)
 IMT : 28,58 Kg/M2 (Over weight) Risma
 GDS: GDS: 340 mg/ dl
April
 Terpasang infus di ektremitas kiri atas.
 Leukosit klien masih tinggi/belum dalam rentang Septy
normal: 14,45 10 3/UL (Normal 3.6 – 11 10 3/UL)
Muti
P:
 Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan anti
biotik (bila perlu)
 Batasi pengunjung
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Intruksikan klien dan keluarga untuk meminum
antibiotik sesuai dengan resep dokter.
 Laporkan kecurigaan infeksi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI Kedua
(Rabu, 14 Maret 2018)

NO TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX JAM
1. 14 maret 2018 S:
08.00  Klien menngatakan masih merasa sesak
08.30  Keluarga mengatakan ketika menarik napas klien
08.45 mengeluhkan napas terasa tidak lega.
08.50 O:
 KU: Lemah
 Kesadaran ; Compos mentis
 RR : 26 Kali/menit
 Diauskultasi : suara napas whezing
09.00  Klien terpasang alat bantu napas (02) dengan
 Mengecek KU Klien Irfan
konsentrasi 3 liter/menit
 Melakukan komunikasi terapeutik
 Klien tampak sesak dan sulit bernapas Rita
 Memonitor respirasi dan status O2
 Pada klien, terlihat penurunan tekanan inspirasi saat
 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara Risma
12.00 bernpasan.
tambahan.
 Klien tampak Nafas pendek dan dangkal April
 Pertahankan posisi semi fowler pd klien
 Suara napas : Whezing.
Septy
A: Masalah klien dengan Pola napas tidak efektif b.d
Hiperventilasi belum teratasi, dibuktikan dengan Muti
Indikator:
 Klien masih tampak sesak
 Masih terlihat penurunan tekanan inspirasi saat
pernapasan.
 Klien masih tampak bernapas pendek dan dangkal
 Suara napas masih terdengar Whezing.

P:
  Mengecek KU Klien
 Melakukan komunikasi terapeutik
 Memonitor respirasi dan status O2
 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan.
 Pertahankan posisi semi fowler pd klien
 Konsultasikan dengan dokter terkait KU klien.

2. 14 maret 2018 6. Memulai dengan komunikasi terapeutik

08.00 7. Mengobservasi keadaan umum klien.
08.30 8. Memastikan diet yang diserap tinggi serat S:
08.45 agar tidak terjadi konstipasi.  Keluarga mengatakan klien mulai menunjukkan
9. Memonitor jumlah nutisi dan kandungan keninginan makan atau mencerna makanan
kalori.  Keluarga mengatakan klien sudah mulai mampu
08.50 10. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk duduk walau untuk duduk berpakaian (dengan
pemberian Nutrisi yang tepat TKTP yang bantuan)
09.00 diadopsi dari evidance based Dengan  Kleuarga mengatakan klien BAB darah bau khas,
kompisisi nutrisi (cairan tinggi protein tinggi encer serta warnah merah pekat.
09.30 kalori. O:
(TKTP 6X200 cc = 1200 cc dimana 1 cc  Jenis diit yang diberikan berupa:
Irfan
10.00 di combine dengan 1 cc kalori) (TKTP 6X200 cc = 1200 cc dimana 1 cc di combine
Susu tinggi protein 4 x 200 cc = 800 cc dengan 1 cc kalori). Rita
(susu “Soya” atau susu kedelai)  Susu tinggi protein 4 x 200 cc = 800 cc (susu
Risma
Dengan jadwal Diit : jam 06.00, 10.00, “Soya” atau susu kedelai)
14.00, 02.00, 18.00, dan 22.00.  Klien tampak menunjukkan respon baik dengan April
11. Memasukkan cairan infus berupa Futrolit 500 cc 20 makanan.
Septy
11.00 tpm. (kolaborasi dengan dokter)  Klien sudah tidak melakukan penolakan saat
12. Memberikan obat berupa B Complex 3x1 dengan dimasukkan Diit/makanan yang diberikan melalui Muti
12.00 oral (kolaborasi dengan dokter) NGT.
13. Memberikan terapi fharmakologi berupa KSR 2 x  KU Klien masih tampak lemah
12.00 sehari melaui oral (kolaborasi dengan dokter)  Kesadaran: Compos mentis
14. Memberikan terapi fharmakologi berupa  Otot masih tampak kaku
Levoflaxacim 1 x 500 Mg (kolaborasi dengan  Bising usus: 19 x/menit
dokter)  Membrane mukosa masih tampak pucat
 Turgor kulit tampak kering
 
Pd jam 11.00- Memasukkan cairan infus berupa
Futrolit 500 cc 20 tpm.
 Pd jam 12.00- Memberikan obat berupa B
Complex 3x1 dengan oral
 Pd jam 12.00 Memberikan terapi fharmakologi
berupa Levoflaxacim 1 x 500 Mg
A: Masalah klien dengan Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan
makanan belum teratasi dibuktikan dengan indikator:
- Klien sudah menunjukkan minat terhadap makanan
- Klien sudah tidak melakukan penolakan dengan diit
yang diberikan.
- KU tampak masih tampak lemah
- Turgor kulit masih tampak kering
- Otot masih tampak kaku.

P:
-Monitor pucat dan kemerahan konuktifa
-Monitor kalori dan intake nutirisi
-Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
-Catat jika warnah lidah terjadi magenta scarlet
-Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian Nutrisi
yang tepat Dengan kompisisi nutrisi (cairan tinggi
protein tinggi kalori
(TKTP 6X200 cc = 1200 cc dimana 1 cc di
combine dengan 1 cc kalori)
Susu tinggi protein 4 x 200 cc = 800 cc
(susu “Soya” atau susu kedelai)
Jika gizi kondisi klien membaik, takaran gizi dinaikkan
dengan menmah protein sebesar 2x200 cc.
3. 14 maret 2018 1. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau S:
08.00  Klien mengatakan nyeri pada nagian belakang
2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
08.30 kepala dan bagian perut.
08.45 seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Keluarga mengatakan klien mengeluhkan nyeri pada
perut sejak 3 hari yang lalu.
2. Kurangi faktor presipitasi nyeri Irfan
 Keluarga
08.50 3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Klien mengatakan nyeri, P : fases bedarah Q : Rita
seperti ditusuk-tusuk, R : abdomen region kiri atas,
4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Risma
09.00 S : 3 (ringan), T ; Hilang timbul.
12.00 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi O: April
12.00  Klien tampak sayu.
fharmakologi berupa (asam traneksamat 500 mg 2x Septy
 Klien tampak meringis kesakitan
sehari melalui IV).  TTV klien : Muti
TD: 120/80 mmHg
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian tindakan
HR: 75 x/menit
fharmakologi berupa (prosogan 2x1 melalui IV) RR: 26x/menit
Suhu: 36,50C
 Spo2 : 93 %
 Pd jam 12.00 telah dimasukkan tterapi berupa
(prosogan 2x1 melalui IV)
 Pd jam 12.00 telah dimasukkan terapi berupa
(asam traneksamat 500 mg 2x sehari melalui IV).
A: Masalah klien dengan nyeri akut b.d agen cedera bilogis
belum teratasi dibuktikan dengan indikator:
 Klien masih mngeluhkan nyeri diperut dan kepala
 Klien masih tampak kesakitan
 Klien masih tampak gelisah.

P:
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
fharmakologi berupa (traneksamat 500 mg 2x sehari
melalui IV).
  Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian tindakan
fharmakologi berupa (prosogan 2x1 melalui IV)

4. 14 maret 2018 S:
08.00  Klien mengatakan badan masih terasa lemah
08.30  Klie dan keluarga mengatakan sudah paham akan
08.45 1. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi edukasi tentang diit DM yang baik dan benar, yang
telah diberikan oleh mahasiswa keperawatan.
2. Meonitor kadar glukosa darah
O:
08.50 3. mengnjurkan pasien untuk merubah pola makan  GDS: 250 mg/ dl
12.00  Klien tampak lemah tak takberdaya Irfan
(hindari makanan dan minuman yang manis-manis)
 CRT: <2 Detik.
Rita
1. Memberikan edukasi kepada klien dan tentang diit  Pd jam 12.00 telah dimasukkan terapi insulin
neforapid. Risma
DM yang baik dan benar.
A: Masalah klien dengan nyeri akut b.d agen cederah
April
2. Memasukkan terapi fharmakologi insulin neforapid biologis belum teratasi dibuktikan dengan indikator:
 Klien masih tampak lemas Septy
(kolaborasi dengan dokter)
 Klien masih mengeluhkan keram dikaki.
Muti
 Klien masih tampak lemah dan tak berdaya.
P:
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin
 Pantau GDS klien
 Pantau Diit klien

5. 14 maret 2018 S:
08.00  Mengajarkan pasien atau keluarga untuk tekhnik  Keluarga mengatakan saat ini di RS ADLs dibantu
08.30 ambulasi penuh oleh keluarga. Irfan
08.45  Mengkaji kemampuan pasien tentang mobilisasi  Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat stroke Rita
 Mendampingi atau bantu pasien saat mobilisasi 3 tahun yang lalu
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.  Keluarga mengatakan klien belum mampu tuk Risma
08.50  berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian mandiri dalam ADLs April
12.00 transfusi darah (PRC Leutodepleted 1 kolf) O:
 berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian  Klien tampam kesulitan membolak-balikkan posisi. Septy
terapi fharmakologi berupa (Vit. B-Compleks 3  Sisi tubuh bagian kiri klien (meliputi tangan kiri dan Muti
x sehari) melalui oral. kaki kiri) mati rasa/post sroke
  Terpasang infus di ektremitas kiri atas
 Pd jam 12.00 telah dimasukkan vit. B-Compleks
melalui oral (digerus dan dimasukkan dlam NGT)
 Klien tampak tremor saat bergerak
 Telah dimasukkan transfusi darah (PRC
Leutodepleted 1 kolf) sesuai dengan advice dokter
 Hb rendah : 10,40 g/dl (Normal: 11,7 - 15,5 g/dl)
 Kekuatan otot :

2222 2222
2222 2222
Keterangan:
Kekuatan otot klien terbagi atas 4 bagian/sendi dimana
skla kekuatan otot klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh’’
A: Masalah klien dengan Hambatan mobilitas fisik b.d
Maltnutrisi belum teratasi, dibuktikan dengan indikator :
 Hb masih belum dalam nilai normal
 Kekuatan otot klien masih belum dalam rentang
normal
 ADLs klien masih dalam dibantu penuh oleh
keluarga.
P:
 Ajarkan pasien atau keluarga untuk tekhnik
ambulasi
 Kaji kemampuan pasien tentang mobilisasi
 Damping atau bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian transfusi
darah (PRC Leutodepleted 1 kolf)

6. 14 maret 2018
 Mengecek KU
08.00 S:
 Memulai dengan komunikasi terapeutik Irfan
08.30
08.45  Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien  Keluarga mengatakan klien memiliki RPD Rita
yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam (Riwayat Penyakit Dahulu) stroke 3 tahun yang
Risma
lingkungan tertentu lalu.
08.50 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang  Keluarga mengatakan klien gelisah saat di RS. April
12.00 mempengaruhi risiko jatuh. Selalu ingin mencopot infus dan dan NGT yang
Septy
telah dipasang.
 Keluarga mengatakan takut jika klien jatuh saat Muti
tengah malam.
O:
 KU: Tampak lemah
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bedrest total
 Kesadaran : apatis
 Hb rendah : 10,40 g/dl (Normal: 11,7 - 15,5 g/dl)
 Kekuatan otot :

2222 2222
2222 2222
Keterangan:
Kekuatan otot klien terbagi atas 4 bagian/sendi dimana
skla kekuatan otot klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi(saja).
A: Masalah klien dengan risiko jatuh b.d gangguan
keseimbangan belum teratasi, dibuktikan dengan
indikator:
 Keluarga mengatakan klien gelisah saat di RS.
Selalu ingin mencopot infus dan dan NGT yang
telah dipasang.
 Keluarga mengatakan takut jika klien jatuh saat
tengah malam.
 KU klien masih : Tampak lemah
 Klien tampak gelisah
 Klien masih tampak bedrest total
 Kesadaran masih : apatis
  Hb masih rendah : 10,40 g/dl (Normal: 11,7 - 15,5
g/dl)
 Kekuatan otot belum dalam rentang normal :

2222 2222
2222 2222
Keterangan:
Kekuatan otot klien terbagi atas 4 bagian/sendi dimana
skla kekuatan otot klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi(saja).
P:
 Cek KU
 Pertahankan komunikasi terapeutik
 Mengidentifikasi 26actor26 kognitif atau fisik pasien
yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
lingkungan tertentu
Mengidentifikasi perilaku dan 26actor yang
mempengaruhi risiko jatuh.
7. 14 maret 2018 S:
08.00  Keluarga Klien masih BAB Darah
08.30  Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik  BAB encer, berbau khas dan berwarnah merah pekat
08.45 dan lokal.  Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat DM
08.50 sejak 7 tahun yang lalu.
 Menggunakan sabun anti mikroba untuk cuci  Keluuarga mengatakan selalu memberikan nutrisi
tangan. melalui NGT Tepat waktu agar keadaan klien segerah Irfan
pulih.
 Menggunakan baju, sarung tangan sebagai O: Rita
pelindung  Hb klien masih belum dalam rentang normal : 10,40 Risma
09.00 g/dl (Normal: 11,7 - 15,5 g/dl)
 Mempertahankan lingkungan aseptik selama  IMT : 28,58 Kg/M2 (Over weight) April
10.00 pemasangan alat  GDS: GDS: 340 mg/ dl Septy
 Telah dimasukkan antibiotik (Ceftriaxone (1 gram)
 Menigkatkan intake nutrisi Dengan 2x sehari melalui IV) Muti
 Leukosit klien masih tinggi/belum dalam rentang
normal: 14,45 10 3/UL (Normal 3.6 – 11 10 3/UL)
  Berkolaborasi dengan dokter untuk
memberikan anti biotik Ceftriaxone (1 gram)
12.00 Dengan 2x sehari melalui IV
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
tindakan fharmakologi (diatab 600 mg dengan
3 kali sehari) melalui oral.
 Membaatasi pengunjung
14.00
 Mendorong masukkan nutrisi yang cukup
14.05
 Melaporkan kecurigaan infeksi.
A: Masalah klien dengan risiko infeksi b.d Penyakit kronis
(DM, obesitas) belum teratasi, dibuktikan dengan
indikator:
 Klien masih BAB darah
 Hb klien masih belum dalam rentang normal : 10,40
g/dl (Normal: 11,7 - 15,5 g/dl)
 IMT : 28,58 Kg/M2 (Over weight)
 GDS: GDS: 250 mg/ dl
 Pd jam 12.00 telah diberikan obat oral diatab 600
mg.
 Terpasang infus di ektremitas kiri atas.
 Leukosit klien masih tinggi/belum dalam rentang
normal: 14,45 10 3/UL (Normal 3.6 – 11 10 3/UL)
P:
 Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan anti
biotik (bila perlu)
 Batasi pengunjung
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Intruksikan klien dan keluarga untuk meminum
antibiotik sesuai dengan resep dokter.
 Laporkan kecurigaan infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI Ketiga
(Kamis, 15 Maret 2018)

NO TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX JAM
1. 14 maret 2018 S:
 Klien menngatakaan napas sudah tidak terasa sesak
 Klien menggatakan masih mau memakai oksigen
walau napas sudah tidak begitu sesak
O:
 KU: lemah
 Kesadaran ; Compos mentis
 RR : 23 Kali/menit
 Diauskultasi : suara napas vesikuler
08.00  Klien terpasang alat bantu napas (02) dengan
 Mengecek KU Klien
08.30 konsentrasi 3 liter/menit
 Melakukan komunikasi terapeutik
08.45  Klien sudah tidak tampak sesak Irfan
 Memonitor respirasi dan status O2
 Pengembangan dada normal baik isnpirasi maupun
 Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara Rita
ekspirasi.
tambahan.
08.50  Suara napas : vesikuler Risma
 mempertahankan posisi semi fowler pd klien
12.00 A: Masalah klien dengan Pola napas tidak efektif b.d
 Menkonsultasikan dengan dokter terkait KU April
Hiperventilasi teratasi, dibuktikan dengan
klien
Indikator: Septy
 Kesadaran ; Compos mentis
Muti
 RR : 23 Kali/menit
 Diauskultasi : suara napas vesikuler
 Klien terpasang alat bantu napas (02) dengan
konsentrasi 3 liter/menit
 Klien sudah tidak tampak sesak
 Pengembangan dada normal baik isnpirasi maupun
ekspirasi.
  Suara napas : vesikuler

P:
 Mengecek KU Klien
 Melakukan komunikasi terapeutik
 Laporkan ke dokter terkait perkembangan klien
2. 15 maret 2018 S:
08.00 - Keluarga mengatakan klien sangat antusis makan
1. Memulai dengan komunikasi terapeutik
08.30 dengan diit yang disediakan melalui NGT
2. Mengobservasi keadaan umum klien.
08.45 - Keluarga mengatakan nafSsu makan klien berlahan
3. Memonitor pucat dan kemerahan konuktifa
08.50 sudah membaik.
4. Meonitor kalori dan intake nutirisi
- Keluarga mengatakan merasa terbantu setelah
5. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
perawat memberikan edukasi tentang edukasi
yang di butuhkan klien baik saat di RS maupun
pemberian gizi dan nutrisi yang tepat bagi klien
saat dirumah nanti.
dengan DM (+) Serta SNH.
6. mencatatat jika warnah lidah terjadi magenta
O:
scarlet
09.00 - Klien sudah tidak tampak pucat
7. pertahannkan Diit Klien dengan TKTP (Tinggi
- Warnah lidah klien Sudah kembali normal
Kalori Tinggi Protein)
10.00 - CRT < 2 Detik
8. Memonitor minat dan nafsu makan klien terhadap
- Jenis diit yang diberikan berupa: Irfan
diit yang telah disediakan
(TKTP 6X200 cc = 1200 cc dimana 1 cc di combine
9. Berkoolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian Rita
dengan 1 cc kalori)
Nutrisi yang tepat TKTP yang diadopsi dari
- Susu tinggi protein 4 x 200 cc = 800 cc (susu “Soya” Risma
evidance based Dengan kompisisi nutrisi (cairan
atau susu kedelai) Selama 1x24 jam
tinggi protein tinggi kalori April
- Klien tampak menunjukkan respon baik dengan
(TKTP 6X200 cc = 1200 cc dimana 1 cc
makanan. Septy
di combine dengan 1 cc kalori)
12.00 - Klien sudah tidak melakukan penolakan saat
Susu tinggi protein 4 x 200 cc = 800 cc Muti
dimasukkan Diit/makanan
(susu “Soya” atau susu kedelai)
- KU Klien masih tampak lemah
15. Memberikan terapi fharmakologi berupa KSR 2 x
- Kesadaran: Compos mentis
sehari melaui oral (kolaborasi dengan dokter)
 Otot sudah mulai mengalami peningkatanan
16. Memberikan terapi fharmakologi berupa
dimana Kekuatan otot :
Levoflaxacim 1 x 500 Mg (kolaborasi dengan
dokter)
14.00 2222 2222
17. Memberikan obat berupa B Complex 3x1 dengan
14.05 2222 2222
oral (kolaborasi dengan dokter)
Keterangan:
18. Memasukkan cairan infus berupa Futrolit 500 cc 20 Kekuatan otot klien terbagi atas 4 bagian/sendi dimana
tpm. (kolaborasi dengan dokter) skla kekuatan otot klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
19. Memonitor bising usus menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi(saja).
- Sendi dan gerakan klien masih tampak kaku.
- Bising usus: 17x/menit
- Membrane mukosa lembab
- Turgor Kulit lembab
- Pd jam 14.00- Memasukkan cairan infus berupa
Futrolit 500 cc 20 tpm.
- Pd jam 12.00- Memberikan obat berupa B Complex
3x1 dengan oral
- Pd jam 12.00 Memberikan terapi fharmakologi
berupa Levoflaxacim 1 x 500 Mg
- Pd jam 12.00 memberikan terapi fharmakologi
leviflaxaxim 1x500 Mg (kolaborasi dengan dokter)
A: Masalah klien dengan Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan
makanan teratasi dibuktikan dengan indikator:
- Klien sudah menunjukkan minat terhadap makanan
- Klien sudah tidak melakukan penolakan dengan diit
yang diberikan.
- Asupan nutrisi yang adekuat pada klien terpenuhi
yaitu pemberian susu dan cairan tinggi kalori (TKTP
6x200 cc/24 jam) yang dimana diberikan pd jam
06.00, 10.00, 02.00,18.00, dan 22.00.
- Kekuatan otot mengalami peningkatan
- KU tampak masih tampak lemah
- Turgor kulit lembab
- Otot masih sedikit kaku.

P:
- Monitor KU Klien
- Catat perkembangan klien
- Evaluasi pengetahuan keluarga tentang kebutuhan
nutrisi.

3. 15 maret 2018
08.00 1. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
08.30
08.45 2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
08.50 3. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
09.00
12.00 5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
12.00 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
fharmakologi berupa (asam traneksamat 500 mg 2x
sehari melalui IV).
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian tindakan
fharmakologi berupa (prosogan 2x1 melalui IV)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian Nutrisi
yang tepat TKTP Dengan kompisisi nutrisi (cairan
tinggi protein tinggi kalori
(TKTP 6X200 cc = 1200 cc dimana 1 cc di
combine dengan 1 cc kalori)
Susu tinggi protein 4 x 200 cc = 800 cc
(susu “Soya” atau susu kedelai)
Jika Kondisi klien mulai membaik, takaran gizi dinaikkan
dengan menmah protein sebesar 2x200 cc.
S:
 Klien mengatakan nyeri pada nagian belakang
kepala dan bagian perut sudah mulai hilang.
 Keluarga mengatakan klien sudah tidak
mengeluhkan nyeri pd kepala dan daerah abdomen
 Keluarga mengatakan saat malam hari klien sudah
bisa tidur dengan tenang dan meringis kesakitan.
 Klien mengatakan nyeri, P : fases bedarah Q :
seperti ditusuk-tusuk, R : abdomen region kiri atas,
S : 1 (ringan), T ; Hilang timbul.
O:
 Klien tampak sayu. Irfan
 Klien tampak meringis kesakitan
Rita
 TTV klien :
TD: 130/80 mmHg Risma
HR: 70 x/menit
April
RR: 22x/menit
Suhu: 36,50C Septy
 Spo2 : 93 %
Muti
 Pd jam 12.00 telah dimasukkan tterapi berupa
(prosogan 2x1 melalui IV)
 Pd jam 12.00 telah dimasukkan terapi berupa
(asam traneksamat 500 mg 2x sehari melalui IV).
A: Masalah klien dengan nyeri akut b.d agen cedera bilogis
sudah teratasi dibuktikan dengan indikator:
 Skala nyeri dari skala 3 turun menjadi skala 1
  Klien mengatakan nyeri sudah hilang dan kambuh
tapi sesekali dan sudah tidak senyeri saat kemarin
 Klien sudah tidak meringis kesakitan

P:
 Lamporkan ke dokter terkait perkembangan klien
saat ini. (nyeri telah teratasi)

4. 15 maret 2018 S:
 Klien mengatakan badan masih terasa lemah
 Klie dan keluarga mengatakan sudah paham akan
edukasi tentang diit DM yang baik dan benar, yang
telah diberikan oleh mahasiswa keperawatan.
O:
08.00 1. Meonitor kadar glukosa darah  GDS: 180 mg/ dl
08.30  Klien masih tampak lemah
2. mengevaluasi pemahaman klien dan kleuarga tentang
08.45  CRT: <2 Detik.
Irfan
DIIT DM yang baik dan benar.  Pd jam 12.00 telah dimasukkan terapi insulin
neforapid. Rita
3. Memasukkan terapi fharmakologi insulin neforapid
08.50 A: Masalah klien Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Risma
09.00 (kolaborasi dengan dokter) b.d faktor risiko gangguan status kesehatan fisik Sudah
12.00 teratasi dibuktikan dengan indikator: April
12.00  GDS Klien sudah berada dalam rentang normal yaitu
Septy
180 mg/ dl. “dicek pada 15, maret 2018 pukul 09.00
WIB” Muti
 Pantau GDS klien
 Laporkan kepafa dokter terkait perkembangan
kondisi klien (GDS sudah dalam rentang normal)
5.
O:
 Mengevaluasi kemampuan keluarga akan
tekhnik ambulasi pd klien.
 Mengkaji kemampuan pasien tentang mobilisasi
 Mendampingi atau bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
 berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
terapi fharmakologi berupa (Vit. B-Compleks 3
x sehari) melalui oral.
A: Masalah klien dengan Hambatan mobilitas fisik b.d
P:
S:
 Keluarga mengatakan saat ini masih di RS ADLs
dibantu penuh oleh keluarga.
 Keluarga mengatakan klien belum mampu tuk
mandiri dalam ADLs
 Klien tampam kesulitan membolak-balikkan posisi.
 Sisi tubuh bagian kiri klien (meliputi tangan kiri dan
kaki kiri) mati rasa/post sroke
 Terpasang infus di ektremitas kiri atas
 Pd jam 12.00 telah dimasukkan vit. B-Compleks
melalui oral (digerus dan dimasukkan dlam NGT)
 Klien masih tampak tremor saat bergerak
 Hb sudah dalam rentang normal : 11,90 g/dl
(Normal: 11,7 - 15,5 g/dl)
 Kekuatan otot :
Irfan
2222 2222
Rita
2222 2222
Keterangan: Risma
Kekuatan otot klien terbagi atas 4 bagian/sendi dimana
April
skla kekuatan otot klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya Septy
gravitasi(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh’’
Muti
Maltnutrisi belum teratasi, dibuktikan dengan indikator :
 Kekuatan otot klien masih belum dalam rentang
normal
 ADLs klien masih dalam dibantu penuh oleh
keluarga.
 Ajarkan pasien atau keluarga untuk tekhnik
ambulasi
 Kaji kemampuan pasien tentang mobilisasi
 Damping atau bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
6. 15 maret 2018 S:
 Keluarga mengatakan klien klien sudah tampak
tenang dan tidak gelisah lagi.
 Keluarga mengatakan takut jika klien jatuh saat
tengah malam.
O:
 KU: lemah
 Klien masih tampak bedrest
 Kesadaran : compos mentis.
 Hb sudah dalam rentang normal : 11,90 g/dl
(Normal: 11,7 - 15,5 g/dl) ‘’hasil labotal pd tgl 15
maret 2018’’
 Kekuatan otot :
 Mengecek KU
08.00
 Mengecek faktor yang dapat menyebabkan risiko
08.30 2222 2222
jatuh.
08.45 2222 2222
 Memulai dengan komunikasi terapeutik Irfan
Keterangan:
 Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien
Kekuatan otot klien terbagi atas 4 bagian/sendi dimana Rita
yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
08.50 skla kekuatan otot klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
lingkungan tertentu Risma
menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
09.00 gravitasi(saja). April
mempengaruhi risiko jatuh.
12.00 A: Masalah klien dengan risiko jatuh b.d gangguan
Septy
12.00 keseimbangan sudah teratasi, dibuktikan dengan
indikator: Muti
 Keluarga mengatakan klien sudah tidak gelisah
saat malam hari.
 Keluarga mengatakan klien sudah tenang saat tidur
 Kondusi klien sudaha tampak membaik
 KU klien masih : Tampak lemah
 Klien sudah tidak gelisah
 Klien masih tampak bedrest total
 Kesadaran masih : compos mentis
 Hb sudah dalam rentang normal : 11,90 g/dl
(Normal: 11,7 - 15,5 g/dl) ‘’hasil labotal pd tgl 15
maret 2018’’

P:
7. S:
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
2. Mempertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
3. Menigkatkan intake nutrisi
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk memberikan anti
biotik Ceftriaxone (1 gram) Dengan 2x sehari melalui
IVMembaatasi pengunjung.
O:
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian tindakan
fharmakologi (diatab 600 mg dengan 3 kali sehari)
melalui oral.
3. Mendorong masukkan nutrisi yang cukup
4. Melaporkan kecurigaan infeksi.
 Terjadi peningkatan skala kekuatan otot dari 1/1
menjadi 2/2 pada ekstremitas atas maupun bawah.
 Kekuatan otot belum dalam rentang normal :
2222 2222
2222 2222
Keterangan:
Kekuatan otot klien terbagi atas 4 bagian/sendi dimana
skla kekuatan otot klien adalah 2 artinya ‘’Mampu
menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi(saja).
 Cek KU
 Pertahankan komunikasi terapeutik
 Keluarga mengatakan Klien masih BAB Darah
 Tintensitas BAB Klien sudah menurun dari sehari 5
atau 4 kali BAB darah saat ini BAB darah sehari hanya
dua kali saja.
 BAB encer, berbau khas dan berwarnah merah pekat
 Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat DM
sejak 7 tahun yang lalu.
 Keluuarga mengatakan selalu memberikan nutrisi Irfan
melalui NGT Tepat waktu agar keadaan klien segerah
Rita
pulih.
Risma
 Leukosit klien masih belum dalam rentang normal
April
yaitu : 13,45 (normal leukosit 3,6 sd 11)
 IMT : 28,58 Kg/M2 (Over weight) Septy
 GDS: GDS: 340 mg/ dl
Muti
 Pd jam 12.00 Telah dimasukkan Diatab tablet oral 600
mg
 Telah dimasukkan antibiotik (Ceftriaxone (1 gram)
Dengan 2x sehari melalui IV)
  Leukosit klien masih tinggi/belum dalam rentang
normal: 14,45 10 3/UL (Normal 3.6 – 11 10 3/UL)
‘’hasil labotal pd tgl 15 maret 2018’’
A: Masalah klien dengan risiko infeksi b.d Penyakit kronis
(DM, obesitas) belum teratasi, dibuktikan dengan
indikator:
 Klien masih BAB darah
 IMT : 28,58 Kg/M2 (Over weight)
 GDS: GDS: 150 mg/ dl
 Terpasang infus di ektremitas kiri atas.
 Leukosit klien masih tinggi/belum dalam rentang
normal: 10,40 10 3/UL (Normal 3.6 – 11 10 3/UL)
‘’hasil labotal pd tgl 15 maret 2018’’
P:
 Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan anti
biotik (bila perlu)
 Batasi pengunjung
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Intruksikan klien dan keluarga untuk meminum
antibiotik sesuai dengan resep dokter.
Laporkan kecurigaan infeksi