SKRINING KOMPEKSITAS PEMULANGAN PASIEN

N0. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Ruang / Kamar :

KOMPLEKSITAS PEMULANGAN PASIEN YA TIDAK

Apakah pasien
 Anak-anak dengan masalah medis kompleks ( BBLR, kelainan
kongenital berat, berkebutuhan khusus )
 Usia > 65 tahun dengan masalah medis kompleks
Apakah pasien memiliki fungsi kognitif rendah
Apakah pasien memiliki resiko tinggi dalam perawatan
Apakah pasien memiliki resiko potensi komplain tinggi
Apakah pasien memiliki perkiraan asuhan dengan biaya tinggi/
kemungkinan sistem pembiayaan yang kompleks/ adanya masalah
financial
Apakah pasien dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
Apakah pasien memiliki status fungsional rendah keterbatasana ADL
(Activity Daily Living) yang tinggi ( ex : menggunakan kursi roda,
tongkat, dll )
Apakah pasien menggunakan Peralatan Medis saat dirumah ( Sonde,
Oksigen, Colostomi, TT, CVP )
Apakah pasien dengan riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri,
krisis keluarga, isu soaial a.I terlantar, tinggal sendiri, narkoba
Apakah pasien dengan riwayat sering masuk IGD, readmisi rumah
sakit
Apakah pasien dirawat inap setelah melebihi rata-rata lama rawat
sesuai PPK
Apakah pasien teridentifikasi rencana pemulangannya penting/
beresiko atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan
Apakah pasien membutuhkan Rujukan Home Care

Yang melakukan skrining

Tanggal & Jam DPJP : Tanda tangan perawat Tanda tangan

Keterangan :
- Skrining ini dinilai dan dikolaborasikan dengan profesi yang sesuai
- Skrining ini dilakukan sejak awal perawatan (1x24 sejak pasien dirawat inap)
- Jika salah satu jawaban “YA” dari Kriteria Kompleksitas Pemulangan Pasien di atas maka akan
Selajutnya dengan Perencanaan Pulang (Discharge Plaining)
- Jika kondisi pasien berubah selama perawatan, lakukan Skining ulang Kompleksitas
Pemulangan Pasien dan dilanjutkan dengan Penrencanaan Pemulangan (Discharge Planing)