PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 2 LUMAJANG

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIMAS MUFTIH FAJAR BEWARURI
Tempat dan tanggal lahir : MALANG,10 OKTOBER 2001
Jenus Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : Jln.Brigjend Slamet Riyadi
Nomor Telephon/HP : 081232722733
Asal Sekolah SMP/MTs : SMPN 1 SUKODONO .
Nama Orang Tua / Wali : RIFA ADMA HANDAYANI
Pekerjaan Orang Tua / Wali : WIRASWASTA
Alamat : Jln.Brigjend Slamet Riyadi
Nomor Telephon/HP : 081295832472

Menyatakan dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab bahwa saya sanggup :
1. Mematuhi segala peraturan, tata tertib, dan kebijakan yang ditetapkan SMA Negeri 2 Lumajang.
2. Mengikuti dan mendukung segala kegiatan yang dilaksanakan SMA Negeri 2 Lumajang.
Menghormati dan bersikap sopan kepada Kepala Sekolah, Guru, Karyawan dan saling .3
.menghargai sesama siswa SMA Negeri 2 Lumajang
4. Belajar dengan sungguh-sungguh dan menjaga nama baik SMA Negeri 2 Lumajang.
5. Menerima keputusan penjurusan IPA atau IPS yang ditetapkan oleh SMA Negeri 2 Lumajang
6. Menerima segala sanksi apabila melanggar sesuai prosedur yang berlaku di SMA Negeri 2
Lumajang
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguh-sunguhnya.

Lumajang, 7 Juli 2017

Mengetahui : Pembuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 6000;

( RIFA ADMA H ) ( DIMAS MUFTIH FAJAR B )