FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : Norlailan Hayati

NIM : 1614401120186
Tgl & jam pengkajian : 7 februari 2018
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn.M
b. Tgl lahir/ Umur : 53 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Jl.Handil Bakti
f. No CM : 37 xx xx
g. Diagnosa Medis : Pro Reliate Sindaktili
2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny.N
b. Umur : 24 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Hubungan dengan pasien : Anak
Asal pasien □ Rawat Jalan
□ Rawat Inap
□ Rujukan
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan jarinya sering gatal, dan mengalami kesulitan untuk
berjalan dan tidak bisa menggunakan kendaraan untuk beraktivitas, skala
aktivitas : 1 ( memerlukan bantuan alat)
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan □ Tidak ada
5. Jenis Operasi : Elektif
6. TTV :Suhu :36,2 ºC,Nadi : 75 x/mnt,Respirasi : 24 x/mnt,TD : 110/80mmHg
7. TB/BB : 160cm / 45 kg
8. Golongan Darah : B Rhesus : -
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas
11. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
 □ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen 
Genitalia 
Integumen 
Ekstremitas  Tangan kanan : jumlah jari tidak lengap tersisa jari
kelingking dan jari manis yangmenyatu
dengan sisa jari lain
Tangan kiri : jumlah jari tidak lengap tersisa 3 jari jempol
telunjuk dan kelingking
Kaki kanan : kaki kanan terlihat tidak simetris dan semua
jari berdempetan
Kaki kiri : kaki kiri terlihat normal

14. Hasil Data Penunjang

15. Laboratorium :
PARAMETER HASIL UNIT NORMAL RANGE
WBC (leokosit) 7,5 10ˆ3/uL 4,5 -14,5
RBC (eritrosit ) 4,67 10ˆ6/uL 4 - 5,2
HGB (hemoglobin) 14,4 g/dL 11,5 – 15,5
HCT (hematocrit) 42,6 % 35 – 45
MCV 91,2 fL 79 – 99
MCH 30,8 pg 27 – 31
MCHC 33,8 g/dL 33 – 37
PL ( trombisit) 290 10ˆ3/uL 150 – 450
RDW 13,0 % 11,5 – 1,45
PDW 9,6 fL 9 – 17
MVP 8,4 fL 9 – 13
P-LCR 14,5 % 13 – 43
NEUT % 54 % 50 – 70
LYMPH % 33 % 25 – 40
MXD % 13 % 25 – 30
NEUT # 4,2 10ˆ3/uL 2 – 7,7
LYMPH # 2,6 10ˆ3/uL 0,8 – 4
MXD # 1,1 10ˆ3/uL 2 – 7,7

16. EKG :-
17. Rontgen :-
18. USG :
Cor : bentuk,ukuran dan posisi normal
Paru : corakan branchovasicular normal, infiltrasi (-),hilus dalam batas normal
Trachea : posisi di tengah
Sinus phrenicocostalis D/S tajam
Tulang skeletal thorax : normal
Kesimpulan : Cord an Pulmo normal
19. Lain-lain :
B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 09:40
2. Pembedahan dimulai jam : 10 : 25
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □
4. Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
5. Catatan Anestesi :
Sadatif : propofol, dosis 1-2,5 mg/KgBB,IV
Analgetik : Fentanyl, 2 – 150 mcg/KgBB
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no : 7,5 □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV : Suhu 36 ºC , Nadi: 109 x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak
teratur, RR: 29 x/mnt, TD: 112/64 mmHg, Saturasi O2 : 99 %

8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen 
Genitalia 
Integumen 
Ekstremitas Tangan kanan : di lakukan pembedahan dan
pemisahan pada jari manis
Tangan kiri : jumlah jari tidak lengap tersisa 3
jari jempol telunjuk dan kelingking
Kaki kanan : kaki kanan terlihat tidak simetris dan
semua jari berdempetan
Kaki kiri : kaki kiri terlihat normal

Total cairan masuk

□ Infus : asering 500 cc
□ Tranfusi : - cc
Total cairan keluar
□ Urine : - cc
□ Perdarahan : ±500cc
Balance cairan: - cc
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
􀀀 Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam - Wib
􀀀 RR , jam: 11:30 Wib
2. Keluhan saat di RR :
□ Mual □ Muntah 􀀀 pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil 􀀀 lainnya : pasien merasa kedinginan
3. Keadaan Umum : 􀀀 Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu_36 ºC, Nadi 79 x/mnt, Rr: 18 x/mnt, TD : 120/80 mmHg, Sat O2 : - %
5. Kesadaran : 􀀀 CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma

6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen 
Genitalia 
Integumen 
Ekstremitas  Tangan kanan : telah di lakukan pembedahan dan
tersisa jari manis luka operasi
terlihat ditutup perban.
Tangan kiri : jumlah jari tidak lengap tersisa 3
jari jempol telunjuk dan kelingking
Kaki kanan : kaki kanan terlihat tidak simetris dan
semua jari berdempetan
Kaki kiri : kaki kiri terlihat normal

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi Hambatan mobilitas Kerusakan integritas
DS : Pasien mengatakan jarinya sering
fisik struktur tulang
gatal, dan mengalami kesulitan untuk
(Nanda NIC-NOC
berjalan dan tidak bisa menggunakan
halaman 265)
kendaraan untuk beraktivitas, skala
aktivitas : 1 ( memerlukan bantuan alat)

DO : Pasien terlihat hanya berbaring

ditempat tidur dan saat ke toilet dan di
bawa keruang operasi menggunakan kursi
roda
Intra Operasi Resiko infeksi -
DS : -
(Nanda NIC-NOC
DO : Pasien di bius total,terlihat dilakukan
halaman 309)
Pembedahan pemisahan jari manis di
tangan sebelah kanan.
Post Operasi Hipotermi Terpapar lingkungan
DS : pasien mengatakan badannya terasa
(Nanda NIC-NOC yang dingin
sangat dingin
DO : Pasien terlihat mendekap tubuhnya halaman 269)
dan menarik selimut
TTV :Suhu_36 oC, Nadi 102 x/mnt,
Rr18 x/mnt, TD : - mmHg, Sat O2 : -
%

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi : Hambatan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang
Intra Operasi : Resiko infeksi
Post Operasi : Hipotermi b.d Terpapar lingkungan yang dingin

IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

Pre operasi : Hambatan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1 x 60 menit pasien menigkat dalam
melakuan aktivitas fisik
Intervensi :
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
2. Observasi TTV
3. Bantu dan dampingi pasien saat mobilisasi
4. Berian alat bantu jika pasien memelukan

Intra Operasi : Resiko infeksi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1 x 30 menit resiko infeksi tidak terjadi
Intervensi :
1. Kaji tanda infeksi
2. Mencuci tangan
3. Menjaga kesterilan lingkungan
4. Observasi TTV

Post Operasi : Hipotermi b.d Terpapar lingkungan yang dingin

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1 x 20 menit hipotermi teratasi
Intervensi :
1. Monitor TTV
 2. Berikan penghangat
3. Pertahankan suhu tubuh selama di ruang RR

V. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)

Pre operasi : Hambatan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang
1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas seperti kempuan untuk berjalan
Hasil : pasien mampu bejalan sendiri tanpa menggunakan alat bantu tapi gaya berjalanya
tidak seimbang dan lambat
2. Mengobservasi TTV
Hasil :Suhu :36,2 ºC,Nadi : 75 x/mnt,Respirasi : 24 x/mnt,TD : 110/80mmHg
3. Membantu dan dampingi pasien saat mobilisasi
Hasil : pasien di damping saat ke toilet dan ke ruang operasi
4. Memberian alat bantu jika pasien memelukan seperi kursi roda atau tongkat
Hasil : pasien di berikan alat bantu kursi roda saat ke toilet dan ke ruang operasi

Intra Operasi : Resiko infeksi

1. Mengkaji tanda infeksi dengan mengobservasi luka operasi
Hasil : tidak terlihat adanya nanah ataupun abses pada luka operasi
2. Melakukan cuci tangan
Hasil : semua dokter dan perawat bedah melakukan cuci tangan
3. Menjaga kesterilan lingkungan dengan menjaga jarak dengan area steril
Hasil : kesterilan terjaga
4. Mengobservasi TTV
Hasil : Suhu 36 ºC , Nadi: 109 x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur,
RR: 29 x/mnt, TD: 112/64 mmHg, Saturasi O2 : 99 %

Post Operasi : Hipotermi b.d Terpapar lingkungan yang dingin

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1 x 20 menit hipotermi teratasi
Intervensi :
1. Memonitor TTV
Hasil : Suhu_36 ºC, Nadi 79 x/mnt, Rr: 18 x/mnt, TD : 120/80 mmHg, Sat O2 : - %
2. Memberikan penghangat
Hasil: pasien merasa lebih hangat
3. Mempertahankan suhu tubuh selama di ruang RR
Hasil : kehangatan tetap di pertahankan sampai pasien merasa suhu tubuhnya membaik

VI. EVALUASI : (meliputi pre, intra dan post operasi)

Pre operasi : Hambatan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang
S: Pasien mengatakanbisa lebih mudah saat melakukan mobilisasi
O: Pasien terlihat di batu menggunakan kursi roda
A: Hambatan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang teratasi
P : Intervensi di hentikan
Intra Operasi : Resiko infeksi
S : Tidak terkaji
O : Tidak terlihat tanda resiko terjadi infeksi
A : Resiko infeksi tidak terjadi
P : Intervensi di hentikan

Post Operasi : Hipotermi b.d Terpapar lingkungan yang dingin

S: Pasien mengatakan merasa lebih hangat
O: Pasien terlihat nyaman dan tenang

A: Hipotermi b.d Terpapar lingkungan yang dingin teratasi

P : Intervensi dihentikan