Anda di halaman 1dari 1

RAWAT INAP PUSKESMAS PALOH RAWAT INAP PUSKESMAS PALOH RAWAT INAP PUSKESMAS PALOH

Jalan Raya Liku No.26 Kec.Paloh Jalan Raya Liku No.26 Kec.Paloh Jalan Raya Liku No.26 Kec.Paloh

Tanggal : ………….../…………..…../2018 L/P Tanggal : ………….../…………..…../2018 L/P Tanggal : ………….../…………..…../2018 L/P


Nama : ………………………………. Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….
Umur : ………….Tahun Umur : ………….Tahun Umur : ………….Tahun
Alamat : ………………………………. Alamat : ………………………………. Alamat : ……………………………….
Status : Umum/BPJS:PBI/BPJS: Non PBI Status : Umum/BPJS:PBI/BPJS: Non PBI Status : Umum/BPJS:PBI/BPJS: Non PBI
Ranap : Masuk/Keluar Ranap : Masuk/Keluar Ranap : Masuk/Keluar

R/ R/ R/

Kode Diagnosa : ………………………………………….. Kode Diagnosa : ………………………………………….. Kode Diagnosa : …………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai