Jalan Raya Liku No.26 Kec.Paloh Jalan Raya Liku No.26 Kec.Paloh Jalan Raya Liku No.26 Kec.Paloh
Tanggal : ………….../…………..…../2018 L/P Tanggal : ………….../…………..…../2018 L/P Tanggal : ………….../…………..…../2018 L/P
Nama : ………………………………. Nama : ………………………………. Nama : ………………………………. Umur : ………….Tahun Umur : ………….Tahun Umur : ………….Tahun Alamat : ………………………………. Alamat : ………………………………. Alamat : ………………………………. Status : Umum/BPJS:PBI/BPJS: Non PBI Status : Umum/BPJS:PBI/BPJS: Non PBI Status : Umum/BPJS:PBI/BPJS: Non PBI Ranap : Masuk/Keluar Ranap : Masuk/Keluar Ranap : Masuk/Keluar
R/ R/ R/
Kode Diagnosa : ………………………………………….. Kode Diagnosa : ………………………………………….. Kode Diagnosa : …………………………………………..