6 Form DR Spesialis Kab 2
6 Form DR Spesialis Kab 2
KABUPATEN/KOTA : …..
INSENTIF DAERAH JASA MEDIS FASILITAS LAIN
NO RUMAH SAKIT JUMLAH RP / RUMAH
ADA TIDAK ADA TIDAK MOBIL MOTOR
BULAN DINAS
1 Rumah Sakit A v Rp. 5.000.000 v v v
2 Rumah Sakit B v v v v
3 dst
…………………… , ………………………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota …..
……………………………………………………………………
NIP. ……………………………………………………………