PORTOFOLIO KASUS GAWAT DARURAT

No. ID dan Nama Peserta :

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Barru
Topik : Appendisitis akut
Tanggal (kasus) : 22 Maret 2013
Nama Pasien : Nn. A
Tanggal Presentasi : Pendamping :
Tempat Presentasi : RSUD Barru
Obyektif Presentasi :
◊ Keilmuan ◊ Ketrampilan ◊ Penyegaran ◊ Tinjauan Pustaka
◊ Diagnostik ◊ Manajemen ◊ Masalah ◊ Istimewa
◊ Neonatus ◊ Bayi ◊ Anak ◊ Remaja ◊ Dewasa ◊ Lansia ◊ Bumil
◊ Deskripsi :
Pasien perempuan usia 21 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak
tiga hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati,
kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Nyeri
dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari SMRS.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah (2x,isi makanan dan lendir warna
kuning) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS, demam
dirasakan terus-menerus sepanjang hari.
Pasien tidak BAB selama 3 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak
teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : ( - )

◊ Tujuan :
Bahan Bahasan : ◊ Tinjauan Pustaka ◊ Riset ◊ Kasus ◊ Audit
Cara Membahas : ◊ Diskusi ◊ Presentasi & Diskusi ◊ E-mail ◊ Pos
Data Pasien : ◊ Nama : Nn. A ◊ No.RM :
Nama Klinik : UGD Telp. : -
Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Nyeri perut kanan bawah
2. Riwayat pengobatan : -
3. Riwayat kesehatan/penyakit : -
4. Riwayat keluarga : Anak kedua, riwayat penyakit ayah (-), ibu (-)
5. Riwayat pekerjaan : Petani
6. Lain-lain : kondisi lingkungan fisik dan untuk mencari fokus infeksi
Daftar Pustaka :
 Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004
 Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice.
Edisi 16.USA: W.B Saunders companies.2002

 Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill

 companies.2005

 R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.1995
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis appendisitis
2. Penanganan appendisitis
3. Edukasi pasien mengenai penanganan appendisitis

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

Subyektif :
Pasien perempuan usia 21 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak
tiga hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati,
kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Nyeri
dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari SMRS.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah (2x,isi makanan dan lendir warna
kuning) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS, demam
dirasakan terus-menerus sepanjang hari.
Pasien tidak BAB selama 3 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak
teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : ( - )

Objektif :
Berdasarkan pemeriksaan , didapatkan hasil berupa :
Pasien tampak lemah
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
TD = 110/80 mmHg ; P = 22x/menit ; N = 84x/menit ; S= 38,2oC

Pemeriksaan generalis :
Kepala : rambut berwarna hitam merata
Mata : Si -/-, Anemis -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Cor : S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : SN vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : lihat status lokalis.
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT < 2’’

Status lokalis (Abdomen)

Inspeksi : Bentuk simetris, sedikit membuncit.

Palpasi : Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-),
Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign).
Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di
kuadran kanan bawah.
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Bising usus (+) menurun

Rectal toucher
Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-12,
massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).

3. Assessment :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah Akut Abdomen
e.c. susp. Apendisitis akut perforasi.
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan seorang perempuan, usia
21 tahun mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari (SMRS). Pada awalnya nyeri
dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah lalu nyeri dirasakan
diseluruh bagian perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin
memberat sejak 1 hari SMRS. Disertai gejala anoreksia, vomitus, obstipasi dan
meteorismus.
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri
visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah
umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena
apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan
dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di
daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di
kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti
sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam,
terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.
 - Ilustrasi Appendiks -

Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi
N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali
atau dua kali.
Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan
beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks
pelvikal yang merangsang daerah rektum.
Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 – 38,50C
tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen
terutama kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign), Nyeri lepas (+) Psoas sign (+).
Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.
Pada auskultasi didapatkan bising usus (+) menurun. Pada pemeriksaan rectal toucher
didapatkan nyeri tekan(+) jam 9-12.
Hal ini sesuai pada tanda klinis apendisitis akut. Biasanya penderita berjalan
membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila terjadi
perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses.
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney.
Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum, Rebound tenderness (nyeri lepas
tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen
kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan
penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.
Defans musculer (+) karena rangsangan M.Rektus abdominis. Defance muscular
adalah nyeri tekan kuadran kanan bawah abdomen yang menunjukkan adanya
rangsangan peritoneum parietal.
Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan
penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri
lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.
Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang
terjadi pada apendiks.
Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan
kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan
peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium
Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi
kalau sudah terjadi peritonitis maka bunyi peristaltik usus atau tidak terdengar sama
sekali. Rectal Toucher / Colok dubur , nyeri tekan pada jam 9-12.
Proses terjadinya appendicitis dapat dilihat pada skema di bawah ini:
Pemeriksaan radiologi yang dapat membantu diagnosis adalah USG, pada kondisi
perforasi gambarannya dapat berupa lesi tubuler dengan air-fluid level di regio iliaca
dextra.
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis moderat (10.000-
20.000/ µL). Jika leukosit lebih tinggi biasanya dicurigai telah terjadi perforasi. Pada
pemeriksaan urinalisa dapat ditemukan hematuria dan piuria pada 25 % pasien.
Beberapa diagnosis banding appendicitis akut yang perlu dipikirkan, antara lain:
Kelainan bidang gastroinestinal seperti divertikulitis menunjukkan gejala yang hampir
sama dengan apendisitis tetapi lokasi nyeri lebih ke medial. Karena kedua kelainan ini
membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting.
Kolitis ditandai dengan feses bercampur darah, nyeri tajam pada perut bagian bawah,
demam dan tenesmus.
Obstruksi usus biasanya nyeri timbul perlahan-lahan di daerah epigastrium. Pada
pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, terdengar metalic
sound pada auskultasi.
Kelainan bidang urologi seperti batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat
kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang
khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena
dapat memastikan penyakit tersebut.

Penatalaksanaan : Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan

operasi apendiktomi cito. Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau
laparoskopi. Sebelum dilakukan tindakan pembedahan, pasien dianjurkan untuk tirah
baring dan diberikan antibiotik sistemik spektrum luas untuk mengurangi insidens
infeksi pada luka post operasi.
Tindakan yang diberikan pada pasien ini berupa antibiotika ceftriaxone 1gr IV,
Ranitidin 50mg IV, Ondansetron 4mg IV, Scopamin (Hyoscine-N-butylbromide
 20mg) IV serta pemasangan selang NGT. Hal tersebut dilakukan untuk stabilisasi
kondisi pasien dalam persiapan rujukan ke RSUD Ajidarmo untuk terapi lebih lanjut.

Komplikasi apendisitis yang dapat terjadi adalah Perforasi. Keterlambatan

penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan
mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin
hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan
defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena
ileus paralitik.
Pada pasien ini kemungkinan sudah terjadi perforasi dan peritonitis lokal. Hal ini
ditandai dengan adanya nyeri perut yang sangat hebat di seluruh lapang abdomen
serta peningkatan suhu tubuh terus-menerus. Pada tanda klinis didapatkan defans
muscular lokal di kuadran kanan bawah serta bising usus menurun.
Komplikasi yang lain yaitu peritonitis generalisata dan terbentuknya massa
periapendikular. Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat
terjadi dalam bentuk akut maupun kronis.
Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan
yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya
peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul
ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit
hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria,
dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen
tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang.

4. Plan :
Diagnosis : didiagnosis apabila seseorang mengeluh nyeri perut kanan bawah dan
berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium memenuhi skor kalasaran untuk
appendistis
Pengobatan : Penanganan berupa pemberian antibiotik, anti muntah, dan kosultasikan
ke dokter ahli bedah
Pendidikan : dilakukan kepada pasien agar melakukan pola makan yang benar,
menjaga higienisnya.
Konsultasi : Dijelaskan perlunya segera dikonsultasikan ke dokter ahli bedah untuk
segera dilakukan penanganan operasi cito. Dengan tujuan mengangkat appendiks secara
keseluruhan agar progresivitas penyakit tidak berlanjut atau terjadi rekurensi penyakit
Rujukan : jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit yang
mempunyai sarana dan prasarana yang memadai
Kontrol : (-)

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Penanganan Saat masuk Mengurangi nyeri dan
muntah dan pemberian
antibiotik dan melakuakan
 konsul ke dokter ahli bedah
Nasihat Selama perawatan Melakukan pola makan yang
benar, rendah serat dan
menjaga hygiene, datang
mengontrol luka post operasi

Peserta, Pendamping,

( dr. Fitri Annur Chikmah ) ( dr. Whendy Wijaksono )