PERSIAPAN PELAYANAN BP UMUM

No Dokumen : 063.1.35/DT/PKM.HRPG/C/VI
I/III/2017
DAFTAR
No.Revisi :
TILIK
UPT
Puskesmas Halaman : 1/1 halaman
Haurpanggung

Unit : ………...........………………………………………………
Nama Petugas : …………...........……………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………....…………………………………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Perawat menyiapkan tempat/ruangan
agar terasa nyaman
2 Apakah Perawat menyiapkan alat-alat medis
dan pengeras suara
3 Apakah Perawat menyiapkan buku
register,bahan-bahan cetakan dan obat-
obatan yang diperlukan untuk tindakan
4 Apakah Petugas siap melakukan pelayanan
kepada pelanggan
5 Apakah Semua kegiatan persiapan pelayanan
didokumentasikan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………........................
NIP: …………………..........................