MANAJEMEN PREHOSPITAL PADA STROKE AKUT

1. Definisi CVA
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang mengacu kepada setiap
gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran
darah melalui sistem suplai arteri di otak. Istilah stroke atau penyakit serebrovaskular
mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat
pembatasan atau berhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah
stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah
yang masih lama dan masih sering digunakan adalah cerebrovaskular accident (CVA)
(Price & Wilson, 2006)
Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Yang biasanya diakibatkan
oleh trombosis, embolisme, iskemia dan hemoragi (Smeltzer, 2002).
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi pada
siapa saja (Muttaqin, 2008).
Gejala stroke dapat bersifat fisik, psikologis dan perilaku. Gejala fisik yang paling
khas adalah paralisis, kelemahan, hilangnya sensasi diwajah, lengan atau tungkai
disalah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara, kesulitan menelan dan hilangnya sebagian
penglihatan disatu sisi. Seorang dikatakan terkena stroke jika salah satu atau kombinasi
apapun dari gejala diatas berlangsung selama 24 jam atau lebih (Feigin, 2007).

2. Klasifikasi CVA
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi),
stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah) (Misbach, 1999).
2.1 Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
a) Stroke iskemik
Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Hampir 85 persen
disebabkan oleh sumbatan karena bekuan darah, penyempitan sebuah arteri atau
beberapa arteri yang mengarah ke otak dan karena embolus (kotoran) yang terlepas
dari jantung atau arteri ekstrakranii (arteri yang berada di luar tengkorak) yang
menyebabkan sumbatan di satu atau beberapa arteri intrakranii (arteri yang ada di
dalam tengkorak). Gangguan darah, peradangan, dan infeksi merupakan penyebab
sekitar 5-10 persen terjadinya stroke hemoragi dan menjadi penyebab tersering
pada orang berusia muda (Mansjoer, 2000). Stroke iskemik dibagi menjadi :

i) Transient Ischemic Attack (TIA)

ii) Trombosis serebri
Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya
penyumbatan lumenpembuluh darah otak karena trombus yang makin
lama makin menebal, sehingaaliran darah menjadi tidak
lancar.Penurunan aliran darah ini menyebabkan iskemia.Trombosis
serebri adalah obstruksi aliran darah yang terjadi padaproses oklusi
satu atau lebih pembuluh darah lokal
iii) Emboli serebri
Infark iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari
lesi ateromatusyang terletak pada pembuluh yang lebih
distal.Gumpalan-gumpalan kecil dapatterlepas dari trombus yang
lebih besar dan dibawa ke tempat-tempat lain dalamaliran darah. Bila
embolus mencapai arteri yang terlalu sempit untuk dilewati
danmenjadi tersumbat, aliran darah fragmen distal akan terhenti,
mengakibatkaninfark jaringan otak distal karena kurangnya nutrisi dan
oksigen. Embolimerupakan 32% dari penyebab stroke non hemoragik.
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung
atau lapisan lemak yang lepas.Sehingga, terjadi penyumbatan
pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri
oksigen dan nutrisi ke otak. Eemboli ekstrakranial dapat disebabkan
juga oleh :

a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis,

dapat berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari
trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada
daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian
kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel.
2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang
meninggalkan gangguan pada katup mitralis.
3) Fibrilasi atrium
4) Infarksio kordis akut
 5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial,
jantung miksomatosus sistemik
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
3) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti
penyakit “caisson”).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun
dari right-sided circulation (emboli paradoksikal).Penyebab terjadinya
emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis,
endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial
fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma.
Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard
dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah
terjadinya infark miokard

b) Stroke hemoragik
Stroke hemoragi adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak. Hampir 70 persen kasus stroke hemoragi terjadi pada penderita
hipertensi (Ngoerah, 1991).Stroke hemoragi disebabkan oleh perdarahan ke dalam
jaringan otak atau ke dalam ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara
permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak. Ini adalah jenis stroke
yang paling mematikan. Stroke hemoragik dibagi menjadi :
i) Perdarahan intraserebral
ii) Perdarahan subarakhnoid
2.2 Berdasarkan stadium:
a) Transient Ischemic Attack (TIA) yaitu serangan stroke sementara yang
berlangsung kurang dari 24 jam.
b) Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RNID) yaitu gejala neurologis
akan menghilang antara >24 jam sampai dengan 21 hari.
c) Stroke in evolution yaitu kelainan atau defisit neurologik berlangsung secara
bertahap dari yang ringan sampai menjadi berat.
d) Completed stroke yaitu kelainan neurologis sudah menetap dan tidak
berkembang lagi (Ngoerah, 1991).
2.3 Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):
a) Tipe karotis
 b) Tipe vertebrobasiler

Tabel 1. Perbedaan stroke hemoragik dan non hemoragik

3. Etiologi CVA
a. Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak dan leher). Aterosklerosis
serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama, trombosis
serebral merupakan penyebab yang umum pada serangan stroke.
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti
endokarditis, infeksi, penyakit jantung rematik dan infark miokard serta infeksi
pulmonal adalah tempat-tempat asal emboli. Embolus biasanya menyumbat arteri
serebral tengah atau cabang-cabang yang merusak sirkulasi serebral.
c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak). Iskemia serebral (insufisiensi suplai
darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai
darah ke otak.
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Hemoragi dapat terjadi diluar
durameter (hemoragi ekstradural dan epidural), dibawah durameter (hemoragi
subdural), diruang subarakhnoid (hemoragi subarakhnoid) atau didalam subtansi
otak (hemoragi intraserebral) (Smeltzer, 2002).
4. Faktor Resiko CVA
Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan
kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau
potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented)
(Goldstein,2006).
1. Non modifiable risk factors :
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Berat badan lahir rendah
d. Ras/etnis
e. genetik
2. Modifiable risk factors
a. Well-documented and modifiable risk factors
1. Hipertensi
2. Paparan asap rokok
3. Diabetes
4. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu
5. Dislipidemia
6. Stenosis arteri karotis
7. Sickle cell disease
8. Terapi hormonal pasca menopause
9. Diet yang buruk
10. Inaktivitas fisik
11. Obesitas
b. Less well-documented and modifiable risk factors
1. Sindroma metabolik
2. Penyalahgunaan alkohol
3. Penggunaan kontrasepsi oral
4. Sleep-disordered breathing
5. Nyeri kepala migren
6. Hiperhomosisteinemia
7. Peningkatan lipoprotein (a)
8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase
9. Hypercoagulability
10. Inflamasi
11.Infeksi
5. Penanganan Stroke Prahopital
a. Deteksi
Pengenalan cepat dan reaksi terhadap tanda-tanda stroke dan TIA. Keluhan
pertama kebanyakan pasien (95%) mulai sejak di luar rumah sakit. Hal ini penting
bagi masyarakat luas (termasuk pasien dan orang terdekat dengan pasien) dan
petugas kesehatan profesional (dokter umum dan resepsionisnya , perawat penerima
telpon, atau petugas gawat darurat) untuk mengenal stroke dan perawatan
kedaruratan.
Tenaga medis atau dokter terlibat di unit gawat darurat atau pada fasilitas
prahospital harus mengerti tentang gejala stroke akut dan penanganan pertama yang
cepat dan benar. Pendidikan berkesinambungan perlu dilakukan terhadap
masyarakat tentang pengenalan atau deteksi dini stroke.
Konsep time is brain berarti pengobatan stroke merupakan keadaan gawat
darurat. Jadi, keterlambatan pertolongan pada fase prahospital harus dihindari
dengan pengenalan keluhan dan gejala stroke bagi pasien dan orang terdekat. Pada
setiap kesempatan, pengetahuan mengenai keluhan stroke, terutama pada kelompok
resiko tinggi (hipertensi, atrial fibrilasi, kejadian vaskuler lain dan diabetes) perlu
disebarluaskan. Keterlambatan manajemen stroke akut dapat terjadi pada beberapa
tingkat. Pada tingkat populasi, hal ini dapat terjadi karena ketidaktahuan keluhan
stroke dan kontak pelayanan gawat darurat.
Beberapa gejala atau tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara
lain hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta
mendadak, diplopia, vertigo, afasia, disfagia, disatria, ataksia, kejang atau penurunan
kesadaran yang kesemuanya terjadi secara mendadak. Untuk memudahkan
digunakan istilah FAST (Fasial movement, Arm movement, Speech, Test all three).
Tes ini sangat mudah. Bila ada anggota keluarga, rekan, kerabat, atau tetangga yang
dicurigai tekena stroke, dan menunjukkan hasil tes yang positif segeralah minta
pertolongan medis. Tindakan yang tepat dan cepat diharapkan akan membuahkan
hasil yang lebih baik pula.
 FAST merupakan suatu metode deteksi dini pasien stroke yang bisa
dilakukan secara cepat. FAST terdiri dari Facial Movement, Arm movement dan
Speech. Facial movement merupakan penilaian pada otot wajah, pemeriksaan ini
dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :
1) Minta pasien untuk tersenyum atau menunjukkan giginya.
2) Amati simetrisitas dari bibir pasien, tandai pilihan “YES” bila terlihat ada deviasi
dari sudut mulut saat diam atau saat tersenyum.
3) Kemudian identifikasi sisi sebelah mana yang tertinggal atau tampak tertarik, lalu
tandai apakah di sebelah kiri “L” atau sebelah kanan “R”
Arm movement merupakan penilaian pergerakan lengan untuk menentukan apakah
terdapat kelemahan pada ekstremitas, pemeriksaannya dilakukan dengan tahapan
berikut:
1) Angkat kedua lengan atas pasien bersamaan dengan sudut 90o bila pasien
duduk dan 45o bila pasien terlentang. Minta pasien untuk menahannya selama 5
detik.
2) Amati apakah ada lengan yang lebih dulu terjatuh dibandingkan lengan lainnya
3) Jika ada tandai lengan yang terjatuh tersebut sebelah kiri atau kanan.
Speech merupakan penilaian bicara yang meliputi cara dan kualitas bicara.
Pemeriksaannya dilakukan dengan tahapan berikut :
1) Perhatikan jika pasien berusaha untuk mengucapkan sesuatu
2) Nilai apakah ada Gangguan dalam berbicara
3) Dengarkan apakah ada suara pelo
4) Dengarkan apakah ada kesulitan untuk mengungkapkan atau menemukan kata-
kata.
Hal ini bias dikonfirmasi dengan meminta pasien untuk menyebutkan benda-
benda yang terdapat di sekitar, seperti pulpen, gelas, piring dan lain-lain.
5) Apabila terdapat gangguang penglihatan, letakkan barang tersebut di tangan
pasien dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut.
b. Pengiriman pasien
Bila seseorang dicurigai terkena serangan stroke, maka segera panggil
ambulans gawat darurat. Ambulans gawat darurat sangat berperan penting dalam
pengiriman pasien ke fasilitas yang tepat untuk penanganan stroke. Semua tindakan
dalam ambulansi pasien hendaknya berpedoman kepada protokol. Staff ambulans
berperan dalam menilai apakah pasien dicurigai menglami stroke akut dengan
mengevaluasi melalui metode FAST dan jika pemeriksaannya positif, segera
menghubungi personel di pusat control ambulans di rumah sakit. Personel tersebut
yang kemudian menghubungi petugas unit gawat darurat untuk menyediakan tempat
dalam penanganan lebih lanjut.
Transportasi/ambulans
Utamakan transportasi (termasuk transportasi udara) untuk pengiriman
pasien ke rumah sakit yang dituju. Petugas ambulans gawat darurat harus
mempunyai kompetensi dalam penilaian pasien stroke pra rumah sakit. Fasilitas
ideal yang harus ada dalam ambulans yaitu personil yang terlatih, mesin EKG,
peralatan dan obat-obatan resusitasi dan gawat darurat, obat-obat neuroprotektan,
telemedisin, ambulans yang dilengkapidengan peralatan gawat darurat, antara lain,
pemeriksaan glukosa (glukometer), kadar saturasi O2 (pulse oximeter).
Personil pada ambulans gawat darurat yang terlatih mampu mengerjakan :
1) Memeriksa dan menilai tanda-tanda vital
2) Tindakan stabilitas dan resusitasi (Airway Breathing Circulation / ABC).
Intubasi perlu dipertimbangkan pada pasien dengan koma yang dalam,
hipoventilasi, dan aspirasi.
3) Bila kardiopulmuner stabil, pasien diposisikan setengah duduk
4) Memeriksa dan menilai gejala dan tanda stroke.
5) Pemasangan kateter intravena, memantau tanda-tanda vital dan keadaan
jantung
6) Berikan oksigen untuk menjamin saturasi > 95%
7) Memeriksa kadar gula darah
8) Menghubungi unit gawat darurat secepatnya (stroke is emergency)
9) Transportasi secepatnya (time is brain)
Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh petugas pelayan ambulans :
1) Jangan terlambat membawa ke rumah sakit yang tepat.
2) Jangan memberikan cairan berlebihan kecuali pada pasien syok dan hipotensi
3) Hindari pemberian cairan glukosa / dekstrose kecuali pada pasien hipoglikemia
4) Jangan menurunkan tekanan darah kecuali pada kondisi khusus. Hindari
hipotensi, hipoventilasi, atau anoksia.
5) Catat waktu onset serangan.
Kriteria Pusat Pelayanan Stroke Primer meliputi ketersediaan CT Scan,
ketersediaan terapi t-PA, ketersediaan dokter spesialis saraf, Door to CT time kurang
dari 20 menit, melayani cakupan masyarakat sekitar yang terdekat dengan pusat
pelayanan stroke primer.
Gambar 1. Algoritma prinsip pelayanan dan cakupan penanganan stroke prehospital
dan penanganan kegawat daruratan

Alur Penatalaksanaan Prehospital Pada Kasus Stroke Akut

Gambar 2. Alur Penatalaksanaan Stroke Prehospital

 DAFTAR PUSTAKA
Crocco T, Gullet T, Davis SM et al. feasibility of Neuroprotective Agent Administration by
Prehospital Personnel in Urban setting. Stroke 2003;34: 1918-1919
Nuartha, 2008. Penanganan Terkini Stroke. Laboratorium Neurologi Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana, Denpasar.
Adams and Victor's. Cerebrovascular Desease. Principles of Neurology.McGraw- Hill: New
York; 2005. p. 700-4
Price, S & Wilson, L, 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.
EGC, Jakarta
National Clinical Guideline for diagnosis and Initial for Management of Acute Stroke and
Transient Ischemic Attack. Royal College of Physicians, London, 2008.
The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing
Committee. Guidelines for Management of Ischemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis
2008;25:457-507
AHA/ASA Guideline. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke.
Stroke 2007;38:1655-1711
Pre-hospital Stroke Guidelines Group – Recognition of stroke / TIA. Developed by the Pre-
hospital Stroke Guidelines Group and the Intercollegiate stroke. 2006. Working Party:
www.britishparamedic.org/clin/strokeguidelines 2006. Pdf