FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT FORMAT EXCEL PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Kelas Kewarga

PISAT Tgl Lahir Status
Kelamin Kawin Rawat Negaraan Asuransi Lainnya
Kode 1=Tetap, Gaji Pokok
Kode Desa Kode Nama
Kode Kecamatan Kode Faskes Nomor Telepon 2=Kontrak, TMT Kerja + Tunj. No. No
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan (diisi Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I Faskes Email NPP Jabatan 1=Kelas I,
P/I/S/A1..3 Pos (diisi Dokter Gigi Peserta 3=Paruh (Kary. Aktif) Tetap (Kary. 1=WNI, No. Nama NPWP Passport
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=B, petugas) Tk.I Dokter Gigi 2=Kelas II,
petugas) waktu Aktif) 2=WNA Polis Asuransi
3=J, 4=D 3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 M. Nasrudin Afandi
1802232809170003 1807036211580002 Nurhayati T Blitar 22/11/1958 2 1 Bentengsari 002 001 34184 JABUNG Bentengsari PUSKES KOTAGAJAH

2 Andi Apriyanto
1802232002180005 1802235610650001 Siti Mujayanah T Seputih Banyak 16/10/1965 2 1 Dusun Kauman 05 03 34153 Kotagajah Kotagajah PUSKES KOTAGAJAH

3 dst

KET (P/I/S/A/T) KODE

P (PESERTA) 1
S (SUAMI) 2
I (ISTRI) 3
A (ANAK 1,2,3) 4
T (TAMBAHAN) 5
TAMBAHAN (ANAK KE 4,,,dst dan ORANG TUA/MERTUA)
 PETUNJUK PENGISIAN :

Diisi mulai baris ke 16, harap baris 1 - 15 tidak dihapus

KOLOM 1 Diisi dengan Nomor Urut

KOLOM 2 Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga

KOLOM 3 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan atau nomor KTP atau nomor KITAS bagi W

KOLOM 4 Diisi dengan Nama Lengkap Sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 5 Adalah status hubungan antara nama pendaftar pada kolom 4 dengan karyawan/karyawat
Diisi dengan angka 1 = Jika nama pendaftar adalah Karyawan/Karyawati (WAJIB DIISI)
Diisi dengan angka 2 = Jika nama pendaftar adalah Suami dari Karyawati (WAJIB DIISI)
Diisi dengan angka 3 = Jika nama pendaftar adalah Istri dari Karyawan (WAJIB DIISI)
Diisi dengan angka 4 = Jika nama pendaftar adalah Anak dari Karyawan/Karyawati yang
atau Belum Mempunyai Penghasilan Sendiri maksimal berusia 21 tahun atau us
yang Masih Melanjutkan Pendidikan Formal (WAJIB DIISI)
Pendaftaran Anak yang lebih dari 21 tahun maksimal 25 tahun karena Masih Menjalankan
WAJIB melampirkan Surat Keterangan dari Universitas/Sekolah Tinggi tempat ybs menjala

KOLOM 6 Diisi dengan Tempat Lahir sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 7 Diisi dengan Tanggal, Bulan dan Tahun Lahir sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 8 Diisi dengan angka 1 = untuk Jenis Kelamin Laki-laki (WAJIB DIISI)
Diisi dengan angka 2 = untuk Jenis Kelamin Perempuan (WAJIB DIISI)

KOLOM 9 Diisi dengan angka 1 = Jika Belum Kawin (WAJIB DIISI)

Diisi dengan angka 2 = Jika Sudah Kawin (WAJIB DIISI)
Diisi dengan angka 3 = Jika Janda/Duda karena Bercerai (WAJIB DIISI)
Diisi dengan angka 4 = Jika Janda/Duda karena Pasangan Meninggal Dunia
Diisi dengan angka 5 = Jika Tidak Mengetahui Status Perkawinan (WAJIB DIISI)

KOLOM 10 Diisi dengan Alamat sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 11 Diisi dengan Angka sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 12 Diisi dengan Angka sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 13 Diisi dengan Angka sesuai KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 14 Diisi dengan Kode Desa/Kelurahan sesuai Alamat KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 15 Diisi dengan Nama Desa/Kelurahan sesuai Alamat KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 16 Diisi dengan Kode Kecamatan sesuai Alamat KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 17 Diisi dengan Nama Kecamatan sesuai Alamat KTP (WAJIB DIISI)

KOLOM 18 Diisi dengan Kode Fasilitas Kesehatan Tingkat I yang dipilih oleh masing-masing Pese

KOLOM 19 Diisi dengan Nama Fasilitas Kesehatan Tingkat I yang dipilih oleh masing-masing Pese
Diisi dengan nama Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik terdekat dengan tempat tinggal

KOLOM 20 Diisi dengan Kode Fasilitas Kesehatan Dokter Gigi yang dipilih oleh masing-masing Pe

KOLOM 21 Diisi dengan Nama Fasilitas Kesehatan Dokter Gigi yang dipilih oleh masing-masing P

KOLOM 22 Diisi dengan Nomor Handphone Pribadi yang Dapat Dihubungi (WAJIB DIISI)

KOLOM 23 Diisi dengan Email Peserta yang Aktif (WAJIB DIISI), untuk anggota keluarga, boleh diisi
karyawan/karyawati penanggungnya

KOLOM 24 Diisi dengan Nomor Pokok Pegawai (WAJIB DIISI)

KOLOM 25 Diisi dengan STAF ATAU NON-STAF, BUKAN diisi dengan posisi Dept. Head, Officer, dll (

KOLOM 26 Diisi dengan angka 1 = jika Karyawan Tetap (WAJIB DIISI)

Diisi dengan angka 2 = jika Karyawan Kontrak/PKWT (WAJIB DIISI)

KOLOM 27 Diisi oleh HRD

KOLOM 28 Diisi oleh HRD

KOLOM 29 Diisi dengan Salah Satu Nomor Polis Asuransi Lain yang dimiliki oleh Peserta

KOLOM 30 Diisi dengan angka 1 = jika Warga Negara Indonesia (WAJIB DIISI)
Diisi dengan angka 2 = jika Warga Negara Asing (WAJIB DIISI)

KOLOM 31 Diisi dengan Nama Asuransi Penyedia Polis pada Kolom 32 (TIDAK WAJIB DIISI)

KOLOM 33 Diisi dengan Nomor Peserta BPJS Kesehatan, WAJIB DIISI jika sudah terdaftar

KOLOM 32 Diisi dengan Nomor NPWP Peserta (TIDAK WAJIB DIISI)

KOLOM 34 Diisi dengan Nomor Passport, khusus untuk WNA (WAJIB DIISI)
u nomor KITAS bagi WNA (WAJIB DIISI)

gan karyawan/karyawati
ryawati (WAJIB DIISI)
aryawati (WAJIB DIISI)
yawan (WAJIB DIISI)
ryawan/Karyawati yang sudah Menikah
erusia 21 tahun atau usia 25 tahun

ena Masih Menjalankan Pendidikan Formal,

nggi tempat ybs menjalani pendidikan tersebut

nggal Dunia (WAJIB DIISI)

an (WAJIB DIISI)
eh masing-masing Peserta (WAJIB DIISI)

eh masing-masing Peserta (WAJIB DIISI)

ngan tempat tinggal

oleh masing-masing Peserta (WAJIB DIISI)

h oleh masing-masing Peserta (WAJIB DIISI)

WAJIB DIISI)

ota keluarga, boleh diisikan email dari

Dept. Head, Officer, dll (WAJIB DIISI)

i oleh Peserta (TIDAK WAJIB DIISI)

DAK WAJIB DIISI)

sudah terdaftar