LAPORAN KASUS BEDAH ORTOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI 21 TAHUN DENGAN FRAKTUR TIBIA FIBULA

DEKSTRA 1/3 PROKSIMAL TERBUKA GRADE III B

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Sitiayu Anisa Gultom
2201011722171

Mentor Residen
dr. I Made Paulus Beny

Mentor Senior
dr. Robin Novriansyah, Msi Med, Sp.B, Sp.OT

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. DAP

Umur : 21 tahun
Alamat : Genuk
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
MRSDK : 20 April 2018
No.CM : C690320

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Nyeri tungkai bawah 20 April 2018
kanan

2 Fraktur tibia fibula 20 April 2018

dekstra 1/3 proksimal
terbuka grade III b

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 20 April 2018 jam 08.50 WIB di
IGD RSUP Dr. Kariadi.
Keluhan Utama : Nyeri tungkai bawah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
±1 jam SMRS pasien pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ketika
mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang karena ditabrak oleh
mobil dari belakang. Pasien jatuh ke sebelah kanan. Saat kejadian pasien tidak
sadar, tidak memakai helm, tidak ada benturan di daerah leher, wajah, dan
kepala. Pasien pingsan, mual tidak ada, dan muntah tidak ada. Perdarahan (+)
di tungkai bawah kanan. Pasien mengeluh tungkai kanan terasa sangat nyeri
dan semakin nyeri jika menggerakkan kaki kanan. Oleh penolong pasien
langsung dibawa dengan ambulans semarang hebat dan dilakukan pembidaian
 pada kaki pasien. Kemudian pasien di bawa ke RSDK untuk penanganan lebih
lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.
 Riwayat trauma tungkai sebelumnya maupun trauma lainnya disangkal.
 Riwayat menderita sakit berat disangkal.
 Riwayat penggunaan obat-obatan atau alkohol disangkal.
 Riwayat alergi, riwayat transfusi, maupun riwayat operasi sebelumnya
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat
penyakit yang diturunkan dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya pengobatan ditanggung JKN PBI.
Kesan sosial ekonomi : kurang

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada tanggal 9 April 2018 jam 10.15 WIB di IGD RSDK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda-tanda vital :
Laju pernapasan : 17 x/menit
Tekanan darah : 134/85 mmHg
Nadi : frekuensi 107 x/menit, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,5 °C (axillar)
Nyeri : VAS 7
Kepala : Mesosefal, tidak ada jejas
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil
isokor diameter 3mm/3mm, racoon eyes (-/-)
 Telinga : discharge (-), battle sign (-/-)
Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : tidak ada bibir kering, tidak ada bibir sianosis
Tenggorok : tidak ada faring hiperemis, trakea di tengah
Thorax
Pulmo : Inspeksi : Tidak ada jejas
Statis : Hemithorax kanan=kiri
Dinamis : Hemithorax kanan=kiri
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) , suara tambahan (-)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm med linea
midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I-II murni, tidak ada bising,
tidak ada gallop
Abdomen : Inspeksi : datar, tidak ada venektasi, tidak ada
hematom, tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan

Extremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- +/-
Capilary refill time <2”/<2” <2”/<2”
Perabaan hangat -/- +/-
STATUS LOKALIS :
Regio cruris dekstra
Look:
Tampak luka pada kaki kanan pada regio cruris dekstra 1/3 proksimal,
terdapat perdarahan aktif, terdapat hematom di sekitar luka, tampak oedem,
tampak deformitas berupa angulasi, tidak tampak rotasi.
Feel:
Nyeri tekan (+), sensibilitas (+) sama dengan kaki kanan, akral teraba
hangat, a. dorsalis pedis teraba, cappilary refill time <2 detik
Move :
ROM terbatas karena nyeri.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X Foto cruris dekstra AP-Lateral
Pada tanggal 20 April 2018 di RSUP Dr. Kariadi

Kesan :
 Tampak multiple fraktur komplit pada 1/3 proksimal os tibia dan os
fibula kanan dengan displacement fragmen distal fraktur ke
anterolateral, dan shortening os tibia kanan, aposisi dan alignment
tidak baik, tak tampak dislokasi maupun subluksasi pada
femurotibial joint, tibiofibula proksimal joint, dan ankle joint kiri.
 Laserasi disertai emfisema subkutis dan soft tissue swelling pada
regio distal femur kanan.
VI. DIAGNOSA KERJA
Fraktur Tibia Fibula Dekstra 1/3 proksimal terbuka Grade III B

VII. INISIAL PLAN

IP Dx : Subjektif :-
Objektif : darah rutin, studi koagulasi
IP Rx : - Infus RL 20 tpm
- Injeksi analgesik : ketorolac 30 mg/8 jam
- injeksi Ceftriaxon 1 gram/12 jam
- injeksi Gentamicin 80 mg/8 jam
- Pencucian luka
- Pemasangan bidai
IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, pulsasi a.dorsalis pedis,
keluhan nyeri dan bengkak pada tungkai kanan
IP Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan
yang akan dilakukan pada patah tulang pasien
- Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai pemeriksaan yang akan
dilakukan sebelum pasien menjalani operasi