PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN DAERAH

LABORATORIUM PKM KEBAMAN Dokter : No. RM :
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN Dokter : No. RM : Pasien : Tanggal :
Jalan Pekulo Nomor 29 Kec Srono Telp.396061
Email : puskesmas.kebaman@gmail.com Kode Pos 68471 Dokter : No. RM : Pasien : Tanggal : Alamat : Umur :
Pasien : Tanggal : Alamat : Umur :
PERMINTAAN PEMERIKSAAN HEMATOLOGI URINALISA
LABORATORIUM PKM KEBAMAN Alamat : Umur :
HEMATOLOGI URINALISA  Darah Lengkap  Urin Lengkap
Dokter : No. RM :
HEMATOLOGI URINALISA  Darah Lengkap  Urin Lengkap  Hemoglobin  Warna
Pasien : Tanggal :  
 Darah Lengkap  Urin Lengkap  Hemoglobin  Warna Hematokrit pH
Alamat : Umur :    Leukosit  Berat jenis
 Hemoglobin  Warna Hematokrit pH
 Hematokrit  pH  Leukosit  Berat jenis  Trombosit  Eritrosit
HEMATOLOGI URINALISA
   Hitung Jenis Leukosit  Leukosit
 Leukosit  Berat jenis Trombosit Eritrosit
 Darah Lengkap  Urin Lengkap  Trombosit  Eritrosit  Hitung Jenis Leukosit  Leukosit  LED  Nitrit
 Hemoglobin  Warna  Hitung Jenis Leukosit  Leukosit  LED  Nitrit  Eritrosit  Protein
 Hematokrit  pH  LED  Nitrit  Eritrosit  Protein  Retikulosit  Reduksi
 Leukosit  Berat jenis  Eritrosit  Protein  Retikulosit  Reduksi  Golda + Rhesus  Keton
 Trombosit  Eritrosit  Retikulosit  Reduksi  Golda + Rhesus  Keton  Hapusan Darah  Bilirubin
 Hitung Jenis Leukosit  Leukosit  Golda + Rhesus  Keton  Hapusan Darah  Bilirubin   Urobilinogen
 LED  Nitrit  Hapusan Darah  Bilirubin   Urobilinogen  Sedimen
 Eritrosit  Protein   Urobilinogen  Sedimen  Plano Test
 Retikulosit  Reduksi  Sedimen  Plano Test 
 Golda + Rhesus  Keton  Plano Test 
 Hapusan Darah  Bilirubin  KIMIA DARAH SERO/IMUNOLOGI
  Urobilinogen KIMIA DARAH SERO/IMUNOLOGI  Bilirubin Direct  Widal
 Sedimen KIMIA DARAH SERO/IMUNOLOGI  Bilirubin Direct  Widal  Bilirubin Total  VDRL/RPR
 Plano Test   VDRL/RPR  SGOT (ASAT)  TPHA
 Bilirubin Direct  Widal Bilirubin Total
   TPHA  SGPT (ALAT)  HIV
 Bilirubin Total  VDRL/RPR SGOT (ASAT)
 SGOT (ASAT)  TPHA  SGPT (ALAT)  HIV  Albumin  HBs Ag
KIMIA DARAH SERO/IMUNOLOGI   HBs Ab
 SGPT (ALAT)  HIV  Albumin  HBs Ag GGT
 Bilirubin Direct  Widal  Albumin  HBs Ag  GGT  HBs Ab  LDH
  MIKROBIOLOGI
Bilirubin Total VDRL/RPR  GGT  HBs Ab  LDH  Urea
 SGOT (ASAT)  TPHA  LDH  Urea
MIKROBIOLOGI  Uric Acid  Malaria
 SGPT (ALAT)  HIV 
MIKROBIOLOGI   Creatinin
Urea Uric Acid  Malaria  BTA Sputum
 Albumin  HBs Ag   Creatinin  Cholestrol Total

Uric Acid  Malaria  BTA Sputum  Sekret
GGT  HBs Ab  Creatinin  Cholestrol Total  Trigylceride (TG)
  BTA Sputum  Sekret  LDL – Chol
LDH
MIKROBIOLOGI  Cholestrol Total  Trigylceride (TG) Lain - Lain
 Urea  Sekret  LDL – Chol  HDL – Chol
 Trigylceride (TG) Lain - Lain
  
Uric Acid  Malaria  LDL – Chol  HDL – Chol Glucose Puasa / BSN
 Lain - Lain   
Creatinin  BTA Sputum  HDL – Chol  Glucose Puasa / BSN Glucose 2 jam pp
 Cholestrol Total    Glucose 2 jam pp   Glucose Sewaktu
 Sekret Glucose Puasa / BSN
 Trigylceride (TG)  Glucose 2 jam pp   Glucose Sewaktu 
 LDL – Chol Lain - Lain  Glucose Sewaktu 
 HDL – Chol 
 Glucose Puasa / BSN  Tanda Tangan Petugas
 Glucose 2 jam pp  Tanda Tangan Petugas
 Glucose Sewaktu Tanda Tangan Petugas

Tanda Tangan Petugas (__________________)
(__________________)
(__________________) PERMINTAAN PEMERIKSAAN
PERMINTAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PKM KEBAMAN
(__________________)
LABORATORIUM PKM KEBAM
PERMINTAAN PEMERIKSAAN