PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No.29 Kebaman Srono Kode Pos 68471
Telp. (0333) 396061 Email : pkm.kebaman@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEBAMAN

KABUPATEN BANYUWANGI
Nomor : 440/ /412.43.16/SK/2015

TE NTAN G
MMMMMMMMMMMMMM (judul ditulis dengan huruf capital)

Menimbang : a. memuat uraian sinkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
“menimbang” ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;) ;
b. konsideran menimang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan huruf “b” kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.);
c. ………………………………………………………………………………... ;
d. …………………………………………………………………………………
…

Mengingat : 1. Memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan

pembuatan keputusan tersebut;
2. Konsideran “mengingat” diawali dengan huruf kapital,diletakkan di
bagian kiri sejajar dengan kata menimbang, diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;) ;
3. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesai hierarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, diawali degan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca (;) ;
4. Konsideran terakhir diakhiri dengan tanda baca titik (.) ;
5. ……………………………………………………………………………….;
6. ……………………………………………………………………………..;
7. …………………………………………………………………………….;
8. ……………………………………………………………………………. .

MEMUTUSKAN:

1
 2

Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
:
KESATU …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
:
KEDUA …………………………………………………………………………………

Ditetapkan di Kebaman
Pada tanggal, …………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEBAMAN,

ENDANG SRI UTAMI NINGSIH, SKM, M.Kes.

PEMBINA
NIP. 19650328 198503 2004

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS KEBAMAN
NOMOR : 440/ /412.43.16/SK/2015
 3

TANGGAL : ……………………….

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEBAMAN

ENDANG SRI UTAMI NINGSIH, SKM, M.Kes.

PEMBINA
NIP. 19650328 198503 2004