Form. 1
SMA/SMK/SLB :
KABUPATEN :
NO. Nama Guru NUPTK No. Peserta NRG NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir No. SK Bupat Mapel yang diampu Keterangan
……………………………………………………..
DATA GURU PNS YANG BELUM SERTIFIKASI
SMA/SMK/SLB :
KABUPATEN :
NO. Nama Guru NUPTK NIP NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Tamsil Nama Bank
……………………………………………………..
ASI
Form. 2
SMA/SMK/SLB :
KABUPATEN :
NO. Nama Guru NUPTK No. Peserta NRG NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Mapel yang diampu Keterangan
……………………………………………………
Kepala SMA/SMK/SLB
……………………………………………………..