DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT PUSKESMAS SIKUR UPT PUSKESMAS SIKUR

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
FORMAT INFORMASI DARI ANDA UNTUK ANDA
Berilah tanda (V) pada tempat yang tersedia sesuai
dengan pendapat atau penilaian anda sekalian dengan
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini
FORMAT INFORMASI DARI ANDA UNTUK ANDA
Berilah tanda (V) pada tempat yang tersedia sesuai
dengan pendapat atau penilaian anda sekalian dengan
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini

NO PERNTAYAAN 1 2 NO PERNTAYAAN 1 2
SEBERAPA PUASKAH ANDA puas Tidak SEBERAPA PUASKAH ANDA puas Tidak
TERHADAP: puas TERHADAP: puas
1 Keramahtamahan petugas 1 Keramahtamahan petugas
2 Kesiapsiagaan petugas untuk 2 Kesiapsiagaan petugas untuk
melayani? melayani?
3 Kecepatan pelayanan 3 Kecepatan pelayanan
4 Kelengkapan dan kejelasan 4 Kelengkapan dan kejelasan
informasi yang diperlukan informasi yang diperlukan
5 Kebersihan tempat pelayanan dan 5 Kebersihan tempat pelayanan dan
tempat tunggu pasien tempat tunggu pasien
6 Ketertiban pelayanan 6 Ketertiban pelayanan
7 Kenyamanan puskesmas 7 Kenyamanan puskesmas
Berikanlah saran anda untuk peningkatan mutu Berikanlah saran anda untuk peningkatan mutu
layanan puskesmas anda sebagai pengguna layanan layanan puskesmas anda sebagai pengguna layanan
kami. kami.
Sikur, ……………..2018 Sikur, ……………..2018

pelanggan pelanggan

…………………….
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT PUSKESMAS SIKUR
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
FORMAT INFORMASI DARI ANDA UNTUK ANDA
………………………
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT PUSKESMAS SIKUR
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
FORMAT INFORMASI DARI ANDA UNTUK ANDA

Berilah tanda (V) pada tempat yang tersedia sesuai Berilah tanda (V) pada tempat yang tersedia sesuai
dengan pendapat atau penilaian anda sekalian dengan dengan pendapat atau penilaian anda sekalian dengan
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini pertanyaan-pertanyaan di bawah ini

NO PERNTAYAAN 1 2 NO PERNTAYAAN 1 2
SEBERAPA PUASKAH ANDA puas Tidak SEBERAPA PUASKAH ANDA puas Tidak
TERHADAP: puas TERHADAP: puas
1 Keramahtamahan petugas 1 Keramahtamahan petugas
2 Kesiapsiagaan petugas untuk 2 Kesiapsiagaan petugas untuk
melayani? melayani?
3 Kecepatan pelayanan 3 Kecepatan pelayanan
4 Kelengkapan dan kejelasan 4 Kelengkapan dan kejelasan
informasi yang diperlukan informasi yang diperlukan
5 Kebersihan tempat pelayanan dan 5 Kebersihan tempat pelayanan dan
tempat tunggu pasien tempat tunggu pasien
6 Ketertiban pelayanan 6 Ketertiban pelayanan
7 Kenyamanan puskesmas 7 Kenyamanan puskesmas
Berikanlah saran anda untuk peningkatan mutu Berikanlah saran anda untuk peningkatan mutu
layanan puskesmas anda sebagai pengguna layanan layanan puskesmas anda sebagai pengguna layanan
kami. kami.
Sikur, ……………..2018 Sikur, ……………..2018
pelanggan
pelanggan
…………………….
…………………….