1

CONTOH HASIL
TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN
APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)
EP DOKUMEN KETERANGAN
APK1 Regulasi RS : Panduan skrining perlu perbaikan,
 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining dilengkapi dengan kriteria observasasi
pasien SPO
Dokumen:
 Rekam medis
Kriteria :
Skrining penerimaan pasien rawat inap
Skrining kebutuhan pelayanan pasien

APK 1.1 Regulasi RS : SPO rawat inap ditamabah dengan

 Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran penjelasan indikasi,jenis pelayanan
pasien rawat jalan dan penerimaan pasien dan hasil
rawat inap SPO observasi OK
 Prosedur penahanan pasien untuk observasi
Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju
APK 1.1.1 Regulasi RS : Panduan Triase + , lembar pengesahan
 Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE SPO perbaiki
 Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
 Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
APK 1.1.2 Regulasi RS : Panduan admisi pasien + daftar jenis
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien pelayanan@ kriteria prioritas pasien-
menetapkan kebutuhan pelayanannya
(preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)
APK 1.1.3 Regulasi RS : Panduan penundaan pasien perlu
 Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan perbaikan, definisi dan kriteria
atau pengobatan
 Prosedur pemberian informasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
APK 1.2 Regulasi RS : ok
 Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif
dalam pemberian edukasi dan informasi
 Prosedur pemberian informasi tentang :
o pelayanan yang dianjurkan
o hasil pelayanan yang diharapkan
o perkiraan biaya
Dokumen implementasi :
 rekam medis , website/ brosur/ leaflet
APK 1.3 Regulasi RS : Panduan mengatasi hambatan pasien
 kebijakan RS dalam mengidentifikasi + SPO hambatan fisik@ SPO hambatan
hambatan dalam populasi pasiennya
 2

 Prosedur mengatasi, membatasi, bahasa belum ada

mengurangi hambatan Hambatan budaya
Dokumen implementasi Data cakupan RS
APK 1.4 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer Perbaiki panduan, SPO memasukkan
pasien pasien ke ICU dan keluar belum ada
 Kriteria masuk & keluar pelayanan Rekam medis pasien masuk ICU
intensif
Rekam medis keluar ICU
Dokumen implementasi :
 Proses penyusunan kriteria
 Rekam medis
 Sertifikasi pelatihan transfer
APK 2 Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan Panduan Asuhan pasien @ Panduan
 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer Case manajer+ Panduan DPJP +
pasien
 Kriteria transfer
Dokumen implementasi :
Rekam medis
APK 2.1 Regulasi RS : Staf yang kompeten Belum ada pengaturan konsultasi
 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien, dan pengalihan tanggung
pasien jawab
 Panduan/Prosedur koordinasi
pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW
 Medical staff bylaws
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
APK 3 Regulasi RS : Pemulangan pasien Perbaiki panduan discharge
 Kebijakan/ panduan/ prosedur plaaanning
pemulangan pasien, termasuk cuti
 Discharge Planning List
 Kriteria pulang rawat
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
APK 3.1 Regulasi RS : Kriteria pasien pulang @ belum ada,
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan panduan discharge planning + formulir
 Kriteria rujukan ke RS lain rujukan
Dokumen implementasi : Daftar pelayanan lanjutan di
 Rekam medis
komunitas @ belum ada
MoU dng komunitas pelayanan sekitar

APK 3.2 Regulasi RS : ok

 Kebijakan yang menetapkan bahwa
resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang dari rumah sakit
Dokumen implementasi :
Rekam medis
APK 3.2.1 Regulasi RS : Format resume pulang pasien +
 Kebijakan yang menetapkan resume Formulir surat instruksi kontrol + oleh
pasien berisi : perawat
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya
yang penting.
 3

c. Prosedur diagnosis dan pengobatan

yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan
pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
APK 3.3 Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerja Kebijakan ttg resume pasien rawat
Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ jalan salah @ formulir summary list +
Format dan Isi Resume pelayanan RJ
Dokumen impementasi :
rekam medis
APK 3.4 Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya Format instruksi pulang pasien @
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan format surat kontrol +
pasien
Dokumen impementasi : rekam medis
APK 3.5 Regulasi RS : ok
 Regulasi tentang penolakan pelayanan
atau pengobatan
Dokumen impementasi : rekam medis
APK 4 Regulasi RS : Panduan merujuk pasien + SPO
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan merujuk+ format rujukan pasien +
pasien, termasuk Penanggung jawab
pelayanan rujukan, tranportasi rujukan
Dokumen implementasi :
 MoU rujukan
 Rekam medis
APK 4.1 Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu ok
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien
Dokumen implementasi :
 Daftar RS dengan pelayanannya
 MoU rujukan
APK 4.2 Regulasi RS : ok
 Regulasi tentang transfer inter hospital
Dokumen implementasi : Rekam medis
APK 4.3 Regulasi RS : Panduan transfer pasien + SPO
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan transfer+ format transfer pasien +
pasien, termasuk pendamping, UTW- kriteria staf pendamping pasien
nya rujukan +
Dokumentasi implementasi : Rekam medis
Berita acara serah terima ada

APK 4.4 Dokumen implementasi : Rekam medis Format transfer pasien +

APK 5 Regulasi RS : Transportasi Panduan asesmen transportasi pasien

 Regulasi tentang transportasi rujukan, - kriteria transportasi aman bagi
pemulangan pasien -
Dokumen implementasi : Program pemeliharaan ambulans @
 Bukti pemeliharaan transportasi
Laporan kegiatan pemeliharaan
 MoU
ambulans@ daftar peralatan dan obat
 4

ambulans @ kuesioner pengguna

ambulans Belum ada, SPO
pembersihan ambulans belum ada