FORMULIR DIAGNOSIS PENYAKIT AKIBAT KERJA

Form. KK1
Hal. 1
No Kode :

No. Registrasi : Tanggal Kunjungan :

Nama Kepala Keluarga : Baru Lama Kasus
Nama : Laki-laki
Umur (Tahun) : Perempuan
Alamat Kantor : Pekerjaan :
Dalam Wilayah Kerja Puskesmas : Ya Tidak Alamat Rumah :
1. Anamesis : 2. Hazard/Faktor Risiko : Ya Tidak
a. Keluhan : ……………………………………………………………………………..................................................  Kebisingan  Kecelakaan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………  Kesilauan Sebutkan ………………………………………
b. Riwayat Pekerjaan :  Tekanan TInggi  Dingin
 Sebelumnya di :  Radiasi  Kimia
 Sekarang di : Sebutkan ……………………………………… - Cairan : ……………………………….
 Pengaruh utama yng dirasakan : ………………………………………………………………………………….  Ergonomi - Serbuk : ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..  Panas - Padat : ………………………………
 Kecelakan Kerja : Tidak - Gas/Uap : ………………………………
Ya Sebutkan …………………………………………………………………………………………………… 3. Pemeriksaaan Fisik
Ya Sebutkan …………………………………………………………………………………………………… a. Tanda Fital
 Tensi : ………………………………….. Resperensi : ………………………………….........
 Nadi : ………………………………….. Suhu : ………………………………….........
b. Visus : OD…………………………….. OS : ………………………………….........
 c. Alat Pelindung Diri : Tidak  Buta Warna : …………………………………..
 Masker c. Pendengaran
 Topi/Helm  Telinga Kanan : …………………………………..
 Tutup Telinga  Telingan Kiri : …………………………………..
 Sepatu d. Keadaan Umum : Baik, Sadar, Tidak Sadar
 Sarung Tangan  Kepala dan Leher : …………………………………..
 Celemek  Dada : …………………………………..
 Kacamata  Perut : …………………………………..
 Alat Gerak : …………………………………..
 Status Gizi : …………………………………..
Berat Badan : ……………… Kg, Tinggi Badan : …………… cm
Ket :
 Laporan dari klinik perusahaan direkap dan dilaporkan gabung dengan pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, dilaporkan pada awal bulan

………………………………………., 2014

Pemeriksa/Pewawancara, Pengelolah Program K3,

………………………………………………. Suriani, AMKL

NIP. NIP. 19710605 201001 2 005
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wawo

H. Muktadir, SKM
Nip : 19700508 199103 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
Jl. Trans Sulawesi No.48

Puskesmas : Wawo
Kecamatan : Wawo
Kabupaten/Kota : Kolaka Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Bulan Pelaporan : Mei ………………, Tahun 2015

NO URAIAN JUMLAH KET

1 3 4

1 Pekerja sakit yang dilayani …………0…… Jiwa

2 Kasus penyakit umum dikalangan pekerja …………0…… Kasus
3 Jenis penyakit yang terbanyak dikalangan pekerja :
a. ……………………………………………………. …………0…… Kasus
b. ……………………………………………………. …………0…… Kasus
c. ……………………………………………………. …………0…… Kasus
d. ……………………………………………………. …………0…… Kasus
e. ……………………………………………………. …………0…… Kasus
4 Kasus penyakit yang berkaitan dengan pekerjaan …………0…… Kasus
5 Kasus kecelakaan yang berkaitan dengan pekerjaan …………5…… Kasus
6 Frekuensi penyuluhan di tempat kerja formal …………0…… Kali
7 Frekuensi penyuluhan di tempat kerja informal …………0…… Kali

……..…Mei……, ………, ………, 2015

Mengetahui, Pengelolah Program K3/

Kepala Puskesmas Wawo Programmer K3

H. Muktadir, SKM Suriani, AMKL

Nip : 19700508 199103 1 009 NIP. 19710605 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
Jl. Trans Sulawesi No.48

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Puskesmas : Wawo
Kecamatan : Wawo
Kabupaten : Kolaka Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Bulan :Mei 2015

No Uraian Jumlah Ket

…………0…… Jiwa
1 Pekerja Sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja …………0…… Kasus

3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja …………0…… Kasus

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja …………0…… Kasus

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja …………5…… Kasus

.Mei………, ………, ………, 2015

Mengetahui, Pengelolah Program K3/

Kepala Puskesmas Wawo Programmer K3

H. Muktadir, SKM Suriani, AMKL

Nip : 19700508 199103 1 009 NIP. 19710605 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
Jl. Trans Sulawesi No.48

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

Puskesmas : Wawo
Kecamatan : Wawo
Kabupaten : Kolaka Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Bulan : Mei 2015
Bulan
Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok olaha raga yang dibina 0

a. Pendataan kelompok/klub olaharaga 0

b. Pemeriksaan kesehatan 0

c. Penyuluhan kesehatan olahraga 0

2 Pelayanan koesehatan olahraga 0

a. Konsultasi kesehatan olahraga 0

b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0

c. Penanganan cedera olahraga akut 0

d. Sebagai tim kesehatan pada Event OR 0

…Mei……, ………, ………, 2015

Mengetahui, Pengelolah Program K3/

0Kepala Puskesmas Wawo Programmer K3

H. Muktadir, SKM Suriani, AMKL

Nip : 19700508 199103 1 009 NIP. 19710605 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
Jl. Trans Sulawesi No.48
DATA KELOMPOK KERJA
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO
TAHUN 2018
Puskesmas : Wawo
Kecamatan : Wawo
Kabupaten : Kolaka Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Bulan : April 2018
Jenis Pekerjaan pada UKK Jumlah Kader
No Kecamatan Desa Nama Kelompok UKK Jumlah Pekerja
** Aktif Sudah dilatih
Tinukari 0 0 0 0 0
Puumbolo 0 0 0 0 0
Salurengko 0 0 0 0 0
1 Wawo Ulu Wawo 0 0 0 0 0
Wawo 0 0 0 0 0
Latawe 0 0 0 0 0
Walasiho 0 0 0 0 0
Jumlah Pos UKK 0 0 0 0 0
Keterangan :
** = diisi sesuai dengan jenis usaha kelompok UKK tersebut, seperti : Wawo, April 2018
POS UKK Nelayan Pengelolah Program K3/Kesjaor
POS UKK Petani
POS UKK Perajin Makanan
POS UKK Perajin Batik Suriani, AMKL
POS UKK Perajin Hiasan NIP. 19710605 201001 2 005
POS UKK Perajin Sepatu/ Alas Kaki
POS UKK Perajin Logam
Dan lain-lain