Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS TAWANGSARI
Jl. R. Wijaya No. 2 Desa Tawangsari Telepon. (0321) 491780
Kec. Trowulan, Kab. MojokertoKode Pos : 61362
Email : puskesmastawangsari@gmail.com

PELAPORAN MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN


Bulan ............................ Tahun .............................
Ruangan :
Insiden TTD
Tanggal Jam Keterangan Pelapor
KTC KTD KNC KPC Pelapor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Tawangsari, ....................... 20....


Koordinator Ruangan

( ................................................... )

Anda mungkin juga menyukai