Managemen Diabetes Mellitus

Selama Ramadan

Copyright © 2017 Eli Lilly and Company

 Diabetes Merupakan Masalah Berkembang
di Negara dengan Mayoritas Muslim
Proyeksi kenaikan diabetes antara 2015 and 2040
(angka dalam kurung adalah prosentase penduduk muslim)

(2.7%)
(0.2%)

79.1%
(61.7%a)
(19.8%)

(15.5%)
(<0.1%)

Estimasi terdapat 148 juta muslim dengan diabetes di seluruh dunia. ~78% diantaranya
kemungkinan akan berpuasa selama Ramadan.
International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation,
2016. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company Image used with permission from IDF
CREED: Real-world Data (Pasien dengan
T2DMa) Selama Ramadan (2010)
New Slide

 94.2% pasien dilaporkan

berpuasa selama ≥15 hari
selama Ramadan
 Rerata jumlah hari puasa: 27
 30% pasien dilaporkan
berpuasa di luar Ramadan,
yang berbeda antar negara

aDatafrom subset of patients with T2DM (N=3250, 95.8%)

CREED=Multi-Country Retrospective Observational Study of the Management and Outcomes of Patients with Diabetes during Ramadan
Babineaux SM et al. Diabet Med 2015;32:819-28
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
Patofisiologi dan implikasi klinis
Puasa untuk Pasien dengan
Diabetes

Copyright © 2017 Eli Lilly and Company

Profil Rerata Monitoring Glukosa Kontinu
Sebelum dan Selama Ramadan

Terdapat kestabilan gula

darah selama jam puasa
yang diikuti oleh kenaikan
minimal gula darah
setelah iftar

Kenaikan gula darah yang

cepat terlihat setelah iftar

Data from International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. Brussels,
Belgium: International Diabetes Federation, 2016. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org

Copyright © 2017 Eli Lilly and Company

 Efek Puasa Ramadan pada Orang Sehat
dan pada Pasien dengan Diabetes
Orang Sehat Pasien dengan Diabetes

Glucose ♦ Gula darah tetap stabil dengan ♦ Kenaikan gula darah yang
homeostasisa kenaikan minimal pada iftar2 cepat teramati pada iftar2

♦ Stabil; kehilangan berat

♦ Stabil atau menurunkan berat
Body weight badan dilaporkan pada
badan3
sejumlah penelitian 4,5
♦ Efek menguntungkan pada ♦ Mengurangi resiko CV10-12
Other metabolic profil lipid6-9; penurunan
signifikan pada LDL, tidak ♦ Menurunkan total kolesterol,
parameters menaikkan LDL10-12
berubah pada HDL atau TG3

aFasting results in glycogenolysis and gluconeogenesis

1. International Diabetes Federation and the DAR International 5. Mafauzy M et al. Med J Malaysia 1990;45:14-7
Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, 6. Lamri-Senhadji MY et al. Singapore Med J 2009;50:288-94
Belgium: International Diabetes Federation, 2016. 7. Shehab A et al. PLoS One 2012;7:e47615
www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and 8. Temizhan A et al. Am J Med 2000;109:341-2.
www.daralliance.org 9. Akaberi A et al. Pak J Med Sci 2014;30:708-11
2. Lessan N et al. Diabetes Metab 2015;41:28-36 10. Akanji AO et al. Eur J Clin Nutr 2000;54:508-13
3. Kul S et al. J Relig Health 2014;53:929-42 11. Khan NB et al. Saudi Med J 2010;31:1269-70
4. Salti I et al. Diabetes Care 2004;27:2306-11 12. Yarahmadi S et al. J Coll Physicians Surg Pak 2003;13:329-32
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
 Resiko Utama Dapat Terjadi pada Psien
Diabetes yang berpuasa

1. Al-Arouj M et al. Diabetes Care 2010;33:1895-902

2. Salti I et al. Diabetes Care 2004;27:2306-11
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
Penggolongan Resiko dan
Rekomendasi untuk Pasien
Diabetes yang Menjalani Puasa
selama Ramadan

Copyright © 2017 Eli Lilly and Company

 Update ADA 2010: Penggolongan Resiko Pasien
Diabetes yang Berpuasa Selama Ramadan

HIGH RISK VERY HIGH RISK

♦ Hipoglikemia moderate ♦ Hiperglikemia parah,
(BG 150-300 mg/dL DKA, or koma
atau HbA1c 7.5-9.0% hyperosmolar
♦ Ganguan ginjal hyperglycemic ≤3 bulan
♦ Komplikasi sebelum Ramadan
makrovaskular ♦ Sejarah hipoglikemia
lanjutan yang berulang
♦ Tinggal sendiri + terapi ♦ Hipoglycemia tidak sadar
MODERATE RISK insulin (MDI/Premix) ♦ Kontrol glikemik yang
♦ Diabetes terkontrol atau SU masih jelek
LOW RISK baik dengan ♦ Menkonsumsi obat ♦ T1DM
♦ Diabetes terkontrol sekretagog insulin yang mempengaruhi ♦ Sakit akut
baik dengan kerja pendek kejiwaan ♦ Kerja fisik yang intensif
perubahan gaya ♦ DM gestasional ♦ Hamil
hidup dan/atau OAD dengan metformin ♦ Dialisis kronis
♦ Kondisi lainnya yang
beresiko

Al-Arouj M et al. Diabetes Care 2010;33:1895-902

Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
 Kuantifikasi Resiko pada Populasi Khusus

T1DM Wanita Hamil

♦ Secara umum tidak disarankan untuk ♦ Disarankan untuk tidak berpuasa
berpuasa akibat potensi komplikasi parah ♦ Faktor yang perlu dipertimbangkan:
♦ Kecuali pasien sehat dengan kesadaran • Diabetes pre-existing selama
hipoglikemia yang tinggi dengan kepatuhan kehamilan vs vs. GDM (durasi
terapi tinggi mungkin bisa berpuasa dengan pendek, 2nd-3rd trimester)
aman • Tipe medikasi diabetes
• SMBG regular dan atensi terhadap • Hyperglycemia terkait kenaikan
hipoglikemia senyap sangat penting resiko untuk ibu dan janin

Elderly
♦ Kategori resiko tergantung status kesehatan,
komorbiditas, dan keadaan social
dibandingkan hanya berdasar umur semata.

International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, B elgium:
International Diabetes Federation, 2016. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
Pre-Ramadan Medical Assessment

Penggolongan resiko dan rencana

manajemen indivual :
Kunjungan ke HCP 6-9
NILAI ♦ Rekam klinik yang detail
minggu sebelum Ramadan
♦ Pengalaman sebelum Ramadan
♦ Kemampuan untuk swa-terapi diabetes

Edukasi terstruktur:
♦ Kuantifikasi resiko
♦ Peranan SMBG
♦ Kapan untuk menghentikan puasa
♦ Kapan berolahraga
♦ Perencanaan diet makan/minum
♦ Penyesuain medikasi

Diperbolehkan
Disarankan untuk tidak puasa Ramadan-focused untuk puasa
Education

Very high-risk group High-risk group Moderate/low-risk group

Frekuensi SMBG: beberapa kali sehari Frekuensi SMBG : 1-2 kali sehari
aDecision to fast based on medical opinion and ability of the individual to tolerate fast
Data from International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. Brussels,
Belgium: International Diabetes Federation, 2016. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
Menghentikan puasa

Puasa harus dihentikan jika:

♦ BG <70 mg/dL (3.9 mmol/L)
• Cek kembali dalam 1 jam jika BG 70-90 mg/dL (3.9-5.0 mmol/L)
♦ BG >300 mg/dL (16.6 mmol/L)a
♦ Gejala hypo- atau hyperglycemia, dehidrasi, atau kesakitan parah
♦ Hypoglycemia ♦ Hyperglycemia
♦ Gemetar ♦ Haus yang ekstrem
♦ Berkeringat ♦ Lapar
♦ Jantung berdebar ♦ Urinasi yang sering
(palpitasi)
♦ Kelelahan
♦ Lapar
♦ Kebingungan
♦ Perubahan status mental
♦ Mual/Muntah
♦ Kebingungan
♦ Sakit perut (abdominal)
♦ Sakit Kepala
aConsider individualization of care

International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, Belgium:
International Diabetes Federation, 2016. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
Rekomendasi Diet untuk Pasien
Diabetes yang Berpuasa Selama
Ramadan

 Bagi kalori harian antara suhoor dan iftar, ditambah 1-2 snack
jika diperlukan
 Makanan yang seimbang
• 45-50% karbohidrat
• 20-30% protein
• <35% lemak (preferably mono- and polyunsaturated)

MASUKKAN: HINDARI:
♦ Makanan serat tinggi dengan ♦ Makan yang kaya dengan
indeks glikemik rendah lemak jenuh
♦ Buah, sayuran ♦ Makanan manis
♦ Air putih atau minuman ♦ Minuman berkafein dan
tanpa gula yang banyak manis

Image used with permission from creativecommons.org

International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, Belgium:
International Diabetes Federation, 2016. www.idf.org/guidelines/diabetes -in-ramadan and www.daralliance.org
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
Manajemen Farmakologis untuk
Pasien Diabetes yang Berpuasa
Selama Ramadan

Copyright © 2017 Eli Lilly and Company

 Penyesuaian Dosis Obat Non Insulin untuk Pasien
Diabetes yang Berpuasa Selama Ramadan
Sebelum Ramadan Selama Ramadan
OADs Pastikan intake cairan yang cukup
Metformin QD Tidak perlu modifikasi dosis: berikan pada iftar
Metformin BID Tidak perlu modifikasi dosis: berikan pada iftar dan suhoor
Dosis pagi diberikan sebelum suhoor, dikombinasikan dosis siang dengan
Metformin TID
dosis yang diberikan pada iftar
Metformin prolonged release Tidak perlu modifikasi dosis: berikan pada iftar
TZDs Tidak perlu modifikasi dosis; dosis bisa diberikan pada suhoor atau iftar
Dosis harian (berdasar 3 kali makan) bisa dikurangi atau diredistribusi menjadi
Short-actin insulin secretagogues
2 dosis bergantungjumlah makanan
SUs QD Dosis pada iftar; dosis bisa dikurangi pada pasien dengan BG terkontrol
SUs BID Dosis normal pada iftar; dosis suhoor bisa dikurangi pada pasien dengan BG
SGLT2 inhibitors Tidak perlu modifikasi dosis: berikan pada iftar
DPP-4 inhibitors Tidak perlu modifikasi dosis
Tidak perlu modifikasi dosis (selama dosis sudah diberikan 6 bulan sebelum
GLP-1 RA
Ramadan)

International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, Belgium: International
Diabetes Federation, 2016. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan andEliwww.daralliance.org
Copyright © 2017 Lilly and Company
Insulin: Penyesuaian Dosis pada Pasien
Diabetes yang Berpuasa Selama Ramadan

 Basal insulin + rapid-acting bolus/premeal insulin ± OAD

 Premix Insulin ± OAD

 Penggunaan insulin pada puasa dapat menyebabkan

peningkatan resiko hipoglikemia; resiko lebih rendah dengan
insulin analog dibandingkan dengan insulin manusia regular

 Tidak tersedia data untuk penggunaan CSII untuk pasien

DMT2 selama Ramadan

 Banyak pasien dengan DMT2 bisa berpuasa secara aman

selama Ramadan tapi penting bagi HCP dan pasien untuk
mengerti dan mengimplementasikan penyesuaian medikasi
yang dianggap sesuai
International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, B elgium:
International Diabetes Federation, 2016. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
 IDF-DAR 2016: Penyesuaian Dosis Insulin
Kerja Pendek dan Panjang
Insulin kerja Insulin kerja Insulin kerja pendek
panjang/intermediate (basal) panjang/intermediate (basal) (prandial)

NPH/determir/glargine/ NPH/determir/glargine dua kali ♦ Dosis normal pada iftar

degludec sekali sehari sehari
♦ Hilangkan dosis siang
♦ Berikan pada iftar ♦ Berikan dosis normal pagi pada
iftar ♦ Kurangi dosis suhoor
♦ Kurangi dosis15-30% ♦ Kurangi dosis malam sebesar sebesar 25-50%
50% dan berikan pada suhoor

Fasting/pre-iftar/pre-suhoor
blood glucose Basal Insulin Short-acting Insulin
<70 mg/dL (3.9 mmol/L) or symptoms ↓ by 4 units ↓ by 4 units
70-90 mg/dL (3.9-5.0 mmol/L) ↓ by 2 units ↓ by 2 units
90-130 mg/dL (5.0-7.2 mmol/L) No change needed No change needed
130-200 mg/dL (7.2-11.1 mmol/L) ↑ by 2 units ↑ by 2 units
>200 mg/dL (11.1 mmol/L) ↑ by 4 units ↑ by 4 units
These recommendations also apply to patients with T1DM
aAdjust the insulin dose taken before suhoor; bAdjust the insulin dose taken before iftar

International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2016.
www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
 IDF-DAR 2016: Penyesuaian Dosis Insulin Premix

Dosis Tiga Kali Sehari

Dosis Dua Kali Sehari
Dosis Sekali Sehari
♦ Hilangkan dosis siang
♦ Dosis normal pada iftar
♦ Dosis Normal pada Iftar
♦ Sesuaikan dosis iftar dan
♦ Kurangi dosis suhoor sebesar suhoor
25-50%
♦ Lakukan titrasi dosis tiap 3
hari sehari

Fasting/pre-iftar/pre-suhoor
blood glucose Premixed Insulin
<70 mg/dL (3.9 mmol/L) or symptoms ↓ by 4 units
70-90 mg/dL (3.9-5.0 mmol/L) ↓ by 2 units
90-126 mg/dL (5.0-7.0 mmol/L) No change needed
126-200 mg/dL (7.0-11.1 mmol/L) ↑ by 2 units
>200 mg/dL (11.1 mmol/L) ↑ by 4 units
These recommendations also apply to patients with T1DM
International Diabetes Federation and the DAR International Alliance. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. Brussels, B elgium:
International Diabetes Federation, 2016. www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
Penelitian Insulin Lispro pada
Pasien Diabetes yang Berpuasa
Selama Ramadan

Copyright © 2017 Eli Lilly and Company

 Insulin Lispro Mix 50 pada Patients T2DM
Selama Ramadan: Desain Penelitiana

Enrollment Lead-in Ramadan

Human Insulin Human Insulin

30/70 BID 30/70 BID
n=26

Patients with T2DM

already taking
human insulin Human Insulin Human Insulin
mixture 30/70 BID 30/70 QAM; 30/70 QAM;
Insulin Lispro Mix 50 QPM Insulin Lispro Mix 50 QPM
n=26

-2 0 5.5
Weeks

aObservational study of Muslim patients in accordance with the American Diabetes Association's recommendations
Hui E et al. Int J Clin Pract 2010;64:1095-9
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
 Insulin Lispro Mix 50 pada Patients T2DM
Selama Ramadan: Hasil HbA1c

Hui E et al. Int J Clin Pract 2010;64:1095-9.

Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
 Insulin Lispro Mix 50 pada Patients T2DM
Selama Ramadan: Hipoglikemia

Hui E et al. Int J Clin Pract 2010;64:1095-9

Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
Panduan Medikasi Singkat

Copyright © 2017 Eli Lilly and Company

 Summary of Recommended Changes to
Treatment Regimens in People With T2DM
Fasting During Ramadan
Sebelum Ramadan Selama Ramadan
OADs Pastikan intake cairan yang cukup
Metformin QD Tidak perlu modifikasi dosis: berikan pada iftar
Metformin BID Tidak perlu modifikasi dosis: berikan pada iftar dan suhoor
Dosis pagi diberikan sebelum suhoor, dikombinasikan dosis siang dengan dosis yang
Metformin TID
diberikan pada iftar
Metformin prolonged release Tidak perlu modifikasi dosis: berikan pada iftar
TZDs Tidak perlu modifikasi dosis; dosis bisa diberikan pada suhoor atau iftar
Dosis harian (berdasar 3 kali makan) bisa dikurangi atau diredistribusi menjadi 2
Short-actin insulin secretagogues
dosis bergantungjumlah makanan
SUs QD Dosis pada iftar; dosis bisa dikurangi pada pasien dengan BG terkontrol
SUs BID Dosis normal pada iftar; dosis suhoor bisa dikurangi pada pasien dengan BG
SGLT2 inhibitors Tidak perlu modifikasi dosis: berikan pada iftar
DPP-4 inhibitors Tidak perlu modifikasi dosis
Tidak perlu modifikasi dosis (selama dosis sudah diberikan 6 bulan sebelum
GLP-1 RA
Ramadan)
Insulin
Insulin kerja panjang/intermediate QD Kurangi dosis sebesar15-30%; berikan pada iftar
Insulin kerja panjang/intermediate BID Berikan dosis normal pagi pada iftar; Berikansetengah dosis malam pada suhoor
Insulin kerja pendek Berikan dosis normal pada iftar, hilangkan dosis siang, kurangi dosis suhoor 25-50%
Insulin Premixed QD Berikan dosis normal pada iftar
Insulin Premixed BID Berikan dosis normal pada iftar; kurangi dosis suhoor sebesar25-50%

Insulin Premixed TID Hilangkan dosis siang, sesuaikan dosis iftar dan suhoor. titrasi tiap 3 hari.
Copyright © 2017 Eli Lilly and Company
TERIMA KASIH

Copyright © 2017 Eli Lilly and Company