Lampiran 3 81

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Judul : Hubungan Komunikasi Efektif Dengan Perilaku Caring Perawat

Terhadap Pasien di Ruang Asoka Rumah Sakit Umum Daerah
Jombang
Peneliti : Tia Lisdiati
NIM : 13.321.0120

Bahwa saya diminta untuk berperan serta dalam Skripsi ini sebagai responden
dengan mengisi angket yang disediakan oleh peneliti.
Sebelumnya saya telah diberi penjelasan tentang tujuan Skripsi ini dan saya
telah mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan identitas,data maupun informasi
yang saya berikan. Apabila ada pertanyaan yang diajukan dan menimbulkan
ketidaknyamanan bagi saya,peneliti akan menghentikan pada saat ini dan saya berhak
mengundurkan diri.
Demikian persetujuan ini saya buat secara sadar dan sukarela, tanpa ada
unsure pemaksaan dari siapapun,saya menyatakan :
Bersedia menjadi responden dalam Skripsi

Jombang,………..

Peneliti Responden

( Tia Lisdiati ) (……………………)

Lampiran 2 81

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada.
Yth. Bapak/Ibu/Sdr Perawat
Di Ruang Asoka
RSUD Jombang

Dengan hormat,
Saya TIA LISDIATI mahasiswa S1 STIKES “ICME” Jombang akan
mengadakan penelitian untuk mengetahui Hubungan Komunikasi Efektif Dengan
Perilaku Caring Terhadap Pasien di Ruang Asoka Rumah Sakit Umum Daerah
Jombang.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mohon kesediaan ibu
memberikan jawaban atas pertanyaan dan pernyataan yang disampaikan,keikutsertaan
ibu dalam menjawab dan mengisi angket ini bersifat sukarela.
Kami akan menjamin kerahasiaan jawaban yang anda berikan dan hasilnya
akan digunakan sebagai masukan mengenai Hubungan Komunikasi Efektif Dengan
Perilaku Caring Perawat Terhadap Pasien di Ruang Asoka Rumah Sakit Umum
Daerah Jombang
Atas kesediaan dan bantuan Ibu saya ucapkan terima kasih

Jombang…………………..

Hormat saya

TIA LISDIATI