FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengambilan Data: 19 Desember 2017 Jam: 01. 20 WIB

Ruang rawat/kelas: Asoka 5F No. Rekam Medik: 35-02-**

IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : An. M Nama Ayah : Tn. M
Tanggal Lahir : 01 Januari 2015 Nama Ibu : Ny. S
Jenis kelamin : Laki – Laki Pekerjaan ayah/ibu : Swasta
Tanggal MRS : 19 Desember 2017 Pendidikan ayah/ibu: SMK
Alamat : Kraton – Pasuruan Agama : Islam
Diagnosa Medis : KDK Suku/bangsa : Jawa
Sumber informasi :Ortu / Rekam Medis Alamat : Kraton - Pasuruan

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Penyakit sekarang

a. Keluhan Utama :

Keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya panas.

b. Riwayat penyakit saat ini :

Pasien kiriman dari IGD dating ke ruang asoka tanggal 19 Desember 2017, pukul
01.00 WIB dengan keluhan anaknya panas sudah ± 3 hari, kejang 2x dirumah, 1x
di perjalanan menuju RSUD Bangil ±3 - 5 menit. Tidak ada riwayat kejang. Pilek
± 4 hari yang lalu.

2. Riwayat Penyakit sebelumnya :

a. Riwayat Kehamilan dan persalinan:

 G1P1

 Penyakit Yang pernah diderita selama kehamilan :

Ibu pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit apapun selama

kehamilan. Termasuk panas, ISPA, dll.

 Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan :

Ibu hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh bidan sejenis Fe

dan Vitamin.
 b. Riwayat Persalinan

 Gestasi : Cukup Bulan

 Partus : Spontan

 BB Lahir = 2800 gr. Panjang Badan = 84 cm.

 Kelainan Kongenital :Tidak ada

 Penolong Persalinan: Bidan

c. Riwayat Penyakit

 Penyakit yang pernah diderita :

Demam dan Batuk/pilek.

 Operasi : Tidak

 Alergi : Tidak ada

d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

 BB : 8.6 Kg, TB :84 cm.

 Mengangkat kepala usia 5 bulan. Duduk usia 6 bulan. Merangkak usia 8

bulan.

 Tahap perkembangan psikososial : orang tua sesalu member perhatian dan

selalu memberikan pujian untuk peningkatan perkembangannya.

 Tahap perkembangan psikoseksual :

Pasien paling dekat dan manja dengan ibunya.

e. Imunisasi : Imunisasi lengkap. Kurang DPT ulang.

f. Dampak hospitalisasi

anak : Anak takut dan menangis apabila melihat perawat atau dokter.

Keluarga : Orang tua cemas akan keadaan anaknya.

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit degenerative atau menular lain.

b. Lingkungan rumah dan komunitas:

Lingkungan rumah bersih dan anak sering kali bermain dengan teman sebaya di
sekitar rumah.

c. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

 Keluarga cemas akan keadaan anaknya

4. Riwayat nutrisi

 Pola makan: 3 X/hr, jenis : makanan rumahan yang disediakan ibunya

 Minum: Jenis susu dan air putih jumlah : ± 300 cc/hari

 Pantangan makanan :Tidak

5. Genogram ( 3 generasi ) :
POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
1. Kebutuhan Dasar
 Nutrisi
Saat Dirumah : Nafsu makan klien baik, frekuensi makan 3x/hari dengan menu
seadanya yang sudah disiapkan ibunya.
Saat MRS : Nafsu makan klien menurun, makan 3x/hari habis ½ porsi dengan
menu bubur
 Istirahat Tidur
Saat Dirumah : Klien tidur malam sekitar pukul 20.00 – 07.00 WIB. Dan tidur
siang 13.00 – 14.30 WIB.
Saat MRS : Klien saat dirumah sakit susah tidur karena lingkungan kamar yang
panas dan ramai.
 Kebersihan Diri
Saat Dirumah : Pasien mandi 2 x/hari menggunakan sabun dan keramas setiap
hari.
Saat MRS : Pasien hanya di seka oleh ibunya.
 Eliminasi
Saat Dirumah
 Bab : BAB 1x/hari warna kuning konsistensi lembek.
 Bak : BAK ± 5 – 6 x/hari warna kuning jernih.
Saat MRS
 Bab : Saat dikaji pasien belum BAB.
 Bak : Pasien BAK di pampers ± 60 cc.
 Pola Aktifitas / Bermain
Saat Dirumah : Klien bermain dirumah dan bermain dengan teman-teman
sebaya disekitar rumah klien.
Saat MRS : Kllien sering digendong oleh ayah ibunya.
PEMERIKSAAN FISIK (BODY SISTEM)
Keadaan umum : Lemah
TTV :
N : 115 x/menit
S : 38,4’C
RR : 26x/menit

1. PERNAPASAN

a. Bentuk dada :

b. Pola napas :Teratur

Frekuensi : 26 X/menit
 Bunyi napas : Vesikuler

c. Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada

d. Perkusi thorax: Sonor

e. Alat bantu pernapasan : Tidak

f. Batuk Tidak

g. Sputum Tidak ada

2. KARDIOVASKULER

a. Nyeri dada : Tidak

b. Irama jantung: Reguler , HR : 115 x/mt

c. Bunyi jantung : S1,S2 tunggal

d. CRT : < 3 detik

3. PERSYARAFAN

a. Kesadaran : CM

b. Kejang : riwayat kejang dirumah 2x, dijalan 1x

durasi ( 3 – 5 menit ).

c. Istirahat tidur ±9 jam/hari

4. GENETOURINARIA

a. Bentuk alat kelamin : Normal

b. Kebersihan alat kelamin : Bersih

Frekuensi kemih : memakai pampers
ganti ± 3 x/hari, Warna : kuning jernih,
Bau : amoniak Produksi urine : 250
ml/hari

Masalah elminasi urine : Normal

Menggunakan alat bantu perkemihan Tidak

5. PENCERNAAN

a. Mulut :

Mukosa : Lembab

Bibir : Normal
 Kebersihan rongga mulut : Bersih

Kebiasan gosok gigi 2 kali sehari

Caries : Tidak ada

b. Tenggorokan : Kemerahan

c. Abdomen : supel

,peristaltic ±12 X/mnt

Nyeri tekan : Tidak Mual

Muntah : Tidak

BAB: 1 x/hari, Konsistensi Lembek ,Warna Kuning

6. MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN

a) Kemampuan pergerakan sendi (ROM) :

Bebas

b) Kekuatan otot/tonus otot : Atas 5/5 , bawah 5/5

 c) Fraktur : Tidak

d) Dislokasi : Tidak

e) Kulit : Normal

f) Akral : HKM

g) Turgor : Baik

h) Oedema : Tidak ada

i) Kebersihan : Bersih

7. PENGINDRAAN

a. Mata :

Pupil : Isokor.

Reflek cahaya : Positif

Konjungtiva: Merah muda

Sklera : Tidak ikterik.

Palpebra Tidak

Alat bantu : Tidak

b. Hidung : Normal

Mukosa : Pucat , Secret Jernih.

c. Telinga :

Membran timpani Utuh

Pendengaran : Normal
8. ENDOKRIN

a. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak

b. Pembesaran kelenjar parotis : Tidak

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
TERAPI
Infus D5 ¼ 800 cc / 24 jam
Inj. Paracetamol 100 mg
Inj. Phenitoin 2x20 mg
Inj. Ceftriaxone 2x150 mg
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

Ds : ibu pasien mengatakan bahwa Proses infeksi Hipertermi
anaknya panas

Do :
Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis
TTV :
N : 115 x/mnt
S : 38,4’c
RR : 26 x/mnt
BB : 8,6 Kg

 Klien tertidur
 Konjungtiva anikterik
 Klien berkeringat
 Akral HKM
 CRT < 2 dtk

Pemeriksaan Laboratorium :
Leukosit : 16,9
Eritrosit : 4,810
Hemoglobin : 10,40
Hematokrit : 31,40
GDS : 95
INTERVENSI

Nama : An.M
No RM : 350246

DIAGNOSA NOC NIC

Hipertermi Termoregulasi : 1. Monitor suhu
berhubungan Kriteria Hasil : 2. Monitor warna dan
dengan proses 1. Suhu tubuh dalam suhu kulit
infeksi rentang normal 3. Monitor penurunan
2. Nadi dan RR dalam tingkat kesadaran
rentang normal 4. Monitor WBC, Hb,
3. Tidak ada perubahan dan HCT
warna kulit, tidak pusing. 5. Monitor intake
output
6. Tingkatkan sirkulasi
udara
7. Kompres pada lipat
paha dan axilla
8. Kolaborasi
pemberian intravena
dan pengobatan
antipiretik
IMPLEMENTASI

Nama :
No.RM :

TANGGAL JAM IMPLEMENTASI

19 Desember 01.20 1. Memonitor suhu pasien
2017 01.30 2. Memonitor warna kulit
01.35 3. Memberikan KIE kepada orangtua cara
menangani anak bila panas
4. Mengompres seluruh tubuh pasien
5. Menganjurkan kepada orangtua agar
memberika pakaian yang tipis dan
menyerap keringat
6. Meningkatkan intake nutrisi
7. Memberikan terapi sesuai advice dokter
 Inf.D5 ¼ 800CC/24 jam
  Inj. Paracetamol 100 mg

EVALUASI
TANGGAL EVALUASI
19 Desember S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas
2017 O:
05.30 keadaan umum lemah
kesadaran composmentis
TTV :
N:
S:
RR :
BB :

Akral hangat
Klien tampak tenang
Konjungtiva anikterik
Sclera anikterik
Crt < 2 detik

Pemeriksaan laboratorium
Leukosit : 16,9
Hb : 10,40
Hct : 31,40

A : masalah hipertermi teratasi

P:
 Observasi TTV tiap 8 jam
 Observasi apabila suhu naik
 Menganjurkan kompres bila suhu meningkat
 Berikan terapi lanjutan sesuai advice dokter
Inf.D5 ¼ 800cc/24 jam
EVALUASI
Nama :
No.RM :
TANGGAL EVALUASI
20 Desember S : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak panas
2017
14.00 O:
Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis
TTV :
N : 101 x/mnt
S : 36,2 ‘C
RR : 33 x/mnt
BB : 8,6 Kg
Akral Hangat, kering, merah
Klien tampak tenang
Konjungtiva anikterik
Sclera anikterik
CRT <2 detik
Pemeriksaan Laboratorium :
Leukosit : 9,8
Hb : 14,60
Hct : 45,30

A : Masalah hipertermi teratasi

P:
 Observasi TTV tiap 8 jam
 Observasi apabila suhu naik
 Menganjurkan kompres bila suhu meningkat
 Berika terapi lanjutan sesuai advice dokter
Inf D5 ¼ 800 CC/24jam