RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

LAMPIRAN VI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS ISLAM NAMIRA
NOMOR : /SK/DIR/RSI-N/IV/2018
TENTANG : KETENTUAN PERJALANAN DINAS DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAM
NAMIRA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR :

1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang
diperintahkan mengadakan
perjalanan

3. Jabatan, pangkat yang

bersangkutan
a. Jabatan
b. Pangkat
4. Perjalanan dinas yang a. Dari :
diperintahkan
b. Ke :
c. Kendaraan yang : Pesawat Udara, Kapal laut, Bus,
dipergunakan Kereta Api dll.
5. Perjalanan dinas yang A. Selama Tgl. s/d
direncanakan B. Dengan biaya
a. Transport dari tempat berangkat Rp.
(P.P)
b. Lumpsum Rp.
c. Penginapan Rp.
d. Jumlah Rp
6. Maksud mengadakan perjalanan

7. Perhitungan biaya-biaya
perjalanan

8. Keterangan
A. KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Berangkat Tiba Kembali

Tempat kedudukan Tanggal Dengan Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
pegawai yang diberi Kendaraan
perintah jalab

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Kantor yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
dikunjungi

Direktur RS Islam Namira

dr. Utun Supria, M.Kes