RESUME

Nama Klien : Ny. B Tanggal : 8-02-2018

Dx.Medis : CKD st V
S O A P I E
 Klien mengeluh  K/U lemah Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan 1x7 jam, 1. Memonitor status S : klien mengatakan kakinya
bengkak seluruh  Edema seluruh cairan kelebihan volume cairan pasien dapat hemodinamik meliputi masih bengkak, sesak napas dan
tubuh ±1 bulan tubuh (+) berkurang denyut nadi dan mual berkurang
 Klien mengeluh  TD : 182/88 mmHg Noc: Keseimbangan cairan tekanan darah. O:
sesak nafas (+),  Nadi : 88 x/menit Indikator 1 2 3 4 5 2. Memonitor edema - K/U lemah
Tekanan darah
mual (+) dan  RR : 30 x/menit perifer - Edema seluruh tubuh (+)
Denyut nadi radial - TD : 150/90 mmHg
muntah 1x saat  Suhu : 36,4 0C 3. Memonitor input dan
di ambulan  SPO2 : 98 % Edema perifer output - Nadi : 85 x/menit
 Klien  T : 38 4. Memberikan infus IV - Terpasang infus (+)
mengatakan - BB post HD saat ini 66kg
 Bedrest (+) secara perlahan
memiliki riwayat  BB post HD 5. Melakukan kolaborasi Indikator Awal Target Akhir
penyekit dalam pemberian obat Tekanan 4 5 5
sebelumnya :65kg NIC : Manajemen Hipervolemia darah
hipertensi
 BB pre HD saat ini : 1. Monitor status hemodinamik meliputi untuk mengurangi
Denyut 4 5 5
 Klien 67kg preload
denyut nadi dan tekanan darah. nadi radial
mengatakan  3 4 3
 Intake cairan : 2. Monitor edema perifer Inj. Furosemid
Edema
terjadi  Lansoprazole perifer
±1000ml 3. Monitor input dan output
peningkatan BB  Metoclopramide
4. Berikan infus IV secara perlahan
5. Kolaborasi dalam pemberian obat 3x10 A: Masalah teratasi sebagian
untuk mengurangi preload  Antrain 3x1 P: Lanjutkan intervensi pemberian
 nicardipin pemantauan edema, kolaborasi
pemberian obat, monitor intake
dan output, serta pemeriksaan
laboratorium.
 RESUME
Nama Klien : Ny. S Tanggal : 7-02-2018
Dx.Medis : CKD on routine HD
S O A P I E
 Pasien  K/U : lemah Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memonotoring pola napas S : klien mengatakan sesak
mengeluh  GCS : 456 pola napas selama 1x7 jam, pola napas menjadi 2. Memonotoring tanda- berkurang
sesak post HD  Kesadaran : compos efektif tanda distress pernafasan
terutama saat mentis 3. Mengatur posisi head up / O :
berjalan, tidur  TD : 180/100 N Indikator 1 2 3 4 5 semifowler 45 derajat. spO2 : 98%
 N : 115 o TD : 150/90
dengan posisi 4. Mengajari teknik napas T : 37
½ duduk  RR : 32 .
dalam
 T : 38 1 Ekspansi dada RR : 24
 Pasien maksimal 5. Kolaborasi tindakan Terpasang O2 nasal canul (+)
 SpO2 : 94% medis
mengeluh sulit 2 RR = 12-20x
 Terdapat pernapasan Furosemide 1x40
tidur saat mulut 3 Pola napas
malam hari, regular Metoclopramide 3x10
 Terdapat
batuk berdahak penggunaan otot 4 Pernapasan mulut PCT 3x500
 Pasien memiliki bantu pernapasan (-) Irbesartan 1x300 Indikator Awal Targ Ak
et hir
riwayat HT, DM  Pola napas ireguler
5 Tidak ada Nifedipine 1x30 Ekspansi dada 3 5 4
 Pasien  Ekspansi dada (-)
penggunaan otot Glicuidone 30-0-0 maksimal
bantu pernapasan Allopurinol 100/48jam RR = 12-20x 3 5 4
mengatakan Wh : - -
Intervensi NIC O2 nasal canul 4-6lpm Pola napas
rutin menjalani 1. Monotoring pola napas, catat dan hitung 3 5 4
- - regular
HD frekuensi pernafasan.
+ + Pernapasan 2 5 4
2. Monotoring tanda-tanda distress mulut (-)
Ronkhi - - pernafasan (kelelahan, dispnea, takipnea, Tidak ada 3 5 5
bradipnea, retraksi otot dada, sianosis) penggunaan otot
- - 3. Atur posisi head up / semifowler 45 derajat. bantu
pernapasan
4. Ajari teknik napas dalam
- - Kolaborasi :
1. Beri oksigen sesuai indikasi. A : masalah teratasi sebagian
2. Berikan obat-obatan sedasi / muscle
relaxan / bronkodilator sesuai indikasi. P : Lanjutkan intervensi
 RESUME
Nama Klien : Ny. S Tanggal : 9-02-2018
Dx.Medis : Pneumonia
S O A P I E
 Klien mengeluh GCS :456 Ketidakefektifan  Memposisikan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien S:
sesak saat TD :120/70 mmHg bersihan jalan napas selama 1x24 jam, jalan napas efektif semifowler Klien masih mengeluh sesak
istirahat, N : 110x/menit N Indikator 1 2 3 4 5  Memonitor frekuensi, napas, batuk berdahak (+)
RR : 28x/menit o kedalaman dan O:
demam
T : 36,9 . kesimetrisan
kemarin saat ini SpO2 : 98% K/U : lemah
1 Batuk (-) pernafasan
tidak Dyspnea (+)
Wh : - - 2 Tidak ada suara  Mengajari batuk efektif
 Klien mengeluh  Mengajari teknik
RR : 26x/menit
nafas tambahan Terpasang O2 NRBM
batuk berdahak - - 3 Ekspansi dada relaksasi napas dalam
sejak kemarin, - - maksimal  Menganjurkan klien
mual (+), Indikator Aw Tar Akhi
4 Pola napas untuk minum minuman
muntah (+) Ronkhi - - hangat Batuk (-) 3al 5get 4r
regular
5 Tidak mengalami  Kolaborasi terapi Tidak ada suara 4 5 5
- - gangguan medis nafas
pemenuhan  Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- - istirahat.  Inj. Ranitidine 3x5omg
tambahan
6 Dispnea (-)  Inj. Metoclopramide Ekspansi dada 3 5 4
7 Sputum (-) 3x1omg maksimal
 Nebul combivent Pola napas 2 4 3
NIC :  Peroral : ambroxol 3x1
1. Monitor Frekuensi, kedalaman, dan
regular
tab
kesimetrisan pernafasan  O2 6-8 lpm NRBM Tidak 2 4 3
2. Tinggikan kepala tempat tidur atau mengalami
posisikan klien semifowler gangguan
3. Ajari cara batuk efektif pemenuhan
4. Ajari teknik nafas dalam istirahat.
5. Anjurkan untuk minum minuman Dispnea (-) 3 4 3
hangat
6. Kolaborasi pemberian obat-obat
Sputum (-) 3 5 4

mukolitik sesuai indikasi

A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

A
P