CEK LLIS DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

STD
DOKUMEN ELEMEN DOKUMEN RS Ada/Tdk KETERANGAN
 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, 1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi  Pedoman Upaya Peningkatan +
monitoring/ pengawasan &pelaporan dalam menyusun rencana Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
program peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan  Pedoman Upaya Peningkatan +
Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, pasien Mutu dan Keselamatan Pasien
tetapi disarankan dimasukan di dalam RS
buku pedoman PMKP  Kebijakan PMKP +

 Program PMKP +

 Notulen rapat Komite/Panitia Mutu 2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi  Notulen rapat +
dalam menetapkan keseluruhan  Program PMKP +
proses atau mekanisme dari  SK Program PMKP +
program peningkatan mutu dan
PMKP.1 keselamatan pasien

 Laporan program peningkatan mutu 3. Pimpinan melaporkan program  Kebijakan PMKP +

dan keselamatan pasien ke pemilik
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada pemilik rumah sakit
 Program PMKP +
 Laporan program peningkatan +
mutu dan keselamatan pasien
dari Komite ke Direktur / bulan
 Laporan PMKP dari Direktur ke +

PT/ 6 bulan

4. Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dilaporkan oleh
pimpinan rumah sakit kepada
 pengelola (governance

 Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa 1. Pimpinan berpartisipasi dalam  PMK 1691/2011 tentang +

berupa Komite/Pantia/Tim PMKP yg melaksanakan program peningkatan Keselamatan Pasien RS
jadi satu; bisa komite/Panitia?tim PM mutu dan keselamatan pasien.(lihat  Pedoman Upaya Peningkatan +
dan Tim KPRS). Komite agar juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; MutuPelayanan RS, Depkes 1994
dilengkapi dengan tata hubungan KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).  Panduan Nasional Keselamatan +
kerja dengan Komite Medik, Pantia Pasien Rumah Sakit (Patient
PPI, PJ Penilaian kinerja, dll Safety), Depkes 2008
 Pedoman PMKP RS +

 Program PMKP +

 Program Peningkatan Mutu dan 2. Program peningkatan mutu dan  Program PMKP +
Keselamatan pasien. keselamatan pasien meliputi seluruh  Program KPRS +
Minimal isi program : tentang Clinical organisasi  Laporan PMKP +
Pathaway, Indikator Area Klinis, Area
PMKP.1.1
Manajerial dan sasaran keselamatan
.
pasien, Sentinel, KTD dan KNC,
Clinical Risk Manajemen dan FMEA
serta diklat PMKP
Disebut lengkap bila program juga
meliputi hal-hal yang diminta di TKP,
PPI & KPS yaitu : monev pelaksanaan
kontrak, monev penilaian kinerja unit
dan individu (profesi dan staf), monev
PPI
 Program PMKP di unit kerja (lihat di 3. Program menangani sistem dari  Program PMKP +
TKP 3.4 EP 2) organisasi, peranan rancangan  Program KPRS +
sistem, rancang ulang dari  Sensus harian +
peningkatan mutu dan keselamatan  Laporan Indikator Mutu Unit +
pasien
  Program penilaian kinerja dokter, 4. Program menangani koordinasi dari  Program PMKP +
perawat & tenaga kesehatan lainnya semua komponen dari kegiatan  Penilaian kinerja dokter, perawat -
(Lihat di KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, pengukuran mutu dan pengendalian dan tenaga kesehatan lainnya
KPS 17 EP 1) (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
TPI.10, EP 1)
 Notulen rapat kegiatan PMKP 5. Program peningkatan mutu dan  Program PMKP +
keselamatan pasien menerapkan  Notulen rapat +
pendekatan sistematik

 Penetapan prioritas kegiatan yang di 1. Pimpinan menetapkan prioritas  SK Penetapan prioritas yang +
evaluasi dan kegiatan PMKPnya rumah sakit dalam kegiatan evaluasi dievaluasi
 Laporan PMKP +
2. Pimpinan menetapkan prioritas  SK Penetapan prioritas kegiatan +
 Bukti sasaran keselamatan pasien rumah sakit dalam kegiatan PMKP
PMKP.1.2 merupakan prioritas peningkatan dan keselamatan  Laporan PMKP +
. pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan  SK Penetapan tentang +
Pasien di tetapkan sebagai salah penerapan SKP salah satu
satu prioritas prioritas
 Laporan PMKP +

Ada anggaran untuk pengadaan 1. Pimpinan memahami teknologi dan  Ada software/program untuk +
komputer, software untuk sistem unsur bantuan lain yang dibutuhkan melakukan analisa data hasil
manajemen informasi program untuk menelusuri dan evaluasi
peningkatan mutu dan keselamatan membandingkan hasil dari evaluasi  RAB tentang pengadaan +
PMKP 1.3
pasien computer untuk managemen
informasi
2. Untuk menelusuri dan  Laporan Analisis dan Evaluasi +

 mekanisme penyampaian informasi
PMKP kepada staf (Kebijakan bisa
dimasukkan kedalam pedoman
PMKP)
PMKP 1.4
 Bukti informasi yang disampaikan
 Bukti informasi yang disampaikan
 Program pelatihan PMKP ( Direksi,
para pimpinan RS, Komite/Tm PMKP,
PIC pengumpul data
 Bukti pelatihan
PMKP.1.5
.  Materi pelatihan
 Kualifikasi pelatih
membandingkan hasil dari evaluasi melalui perbandingan (Laporan
ini, pimpinan menyediakan teknologi PMKP tiap bulan)
dan dukungan sesuai dengan
sumber daya yang ada
1. Informasi tentang peningkatan mutu  Kebijakan PMKP +
dan keselamatan pasien di  Expedisi Program PMKP +
sampaikan kepada staf disampaikan kepada seluruh unit
RS
 Notulen PMKP disampaian +
kepada staf melului breafing
ruangan
2. Komunikasi dilakukan secara reguler  Kebijakan PMKP +
melalui saluran yang efektif. (lihat  Notulen PMKP disampaian +
juga TKP.1.6, EP 2). kepada staf melului breafing
ruangan
3. Komunikasi dilakukan termasuk  Internal memo ke semua unit +
kemajuan dalam hal mematuhi Hasil capaian keselamatan
sasaran keselamatan pasien pasien dan expedisinya
1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai  POA Pelatihan PMKP +
dengan peranan mereka dalam
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Seorang individu yang  SK Nara sumber +
berpengetahuan luas memberikan  CV Nara sumber +
pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan  Sertifikat Pelatihan +
sebagai bagian dari pekerjaan rutin  Materi Pelatihan +
mereka
  1. Prinsip peningkatan mutu dan alat  Program PMKP 2015 +
ukur dari program diterapkan pada  Evaluasi program PMKP tahun +
rancangan proses baru atau yang 2014
dimodifikasi

 Pedoman Peningkatan Mutu dan 2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan  Pedoman PMKP +
Keselamatan Pasien sistematika yang dari huruf a s/d i digunakan apabila
disarankan sbb : relevan dengan proses yang
 Pendahuluan dirancang atau yang dimodifikasi
 Latar belakang
 Tujuan
 Pengertian
 Kebijakan
PMKP 2  Pengorganisasian
 Kegiatan
 Metode
 Pencatatan dan Pelaporan
 Monitoring dan Evaluasi
 Penutup
Catatan : Pedoman PM bisa dipisah
dengan Panduan KPRS, bisa juga
dijadikan satu
 3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi  SK Penetapan Indikator +
apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang
proses telah berjalan baik.
  4. Data sebagai indikator digunakan  Data yang dianalisa +
untuk mengukur proses yang sedang
berjalan

 Panduan/SPO Penyusunan Clinical 1. Setiap tahun pimpinan menentukan  PMK 1438/2010 tentang Standar +
PMKP Pathway paling sedikit lima area prioritas Pelayanan Kedokteran
2.1 dengan fokus penggunaan pedoman  Panduan/SPO Penyusunan +
klinis, clinical pathways dan/atau Clinical Pathway
protokol klinis  SK Penetapan CP dan PPK +

 Panduan Praktik Clinis (5 PPK) 2. Rumah sakit dalam melaksanakan  Kebijakan PMKP +
 Clinical Pathway (5 CP) pedoman praktek klinis, clinical  Panduan Praktik Clinis (5 PPK) +
pathways dan/atau protokol klinis  Clinical Pathway (5 CP) +
melaksanakan proses a) sampai h)
dalam Maksud dan Tujuan
 Bukti implementasi clinical pathway 3. Rumah sakit melaksanakan  Bukti implementasi clinical +
di rekam medis pedoman klinis dan clinical pathways pathway di rekam medis
atau protokol klinis di setiap area
prioritas yang ditetapkan
 Bukti telah dilakukan audit 4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan  Laporan Pelaksanaan PPK dan -
implementasi clinical pathway bagaimana penggunaan pedoman CP/ bulan.
klinis, clinical pathways dan atau
protokol klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes)
PMKP 3  Program Peningkatan Mutu dan 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan  Pedoman Mutu RS +
Keselamatan Pasien Rumah Sakit area sasaran untuk penilaian dan  Pedoman KPRS +
(lihat PMKP 1.1) peningkatan.  Program PMKP +

 Penetapan Area Sasaran +

  Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (Lihat PMKP 2)
 Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Indikator Mutu
 Laporan PMKP dari unit kerja dan dari
komite PMKP
PMKP 3.1  Penetapan indikator area klinis
 Profil/Kamus Indikator area klinis (lihat
PMKP 4.1)
2. Penilaian merupakan bagian dari  Sistem Pencatatan dan +
program peningkatan mutu dan Pelaporan Indikator Mutu
keselamatan pasien
3. Hasil penilaian disampaikan kepada  Lapopran PMKP Unit kerja +
pihak terkait dalam mekanisme  Laporan PMKP dari komite ke +
pengawasan dan secara berkala Direktur
kepada pimpinan dan pemilik rumah
sakit sesuai struktur rumah sakit
yang berlaku.
1. Pimpinan klinis menetapkan  Penetapan indikator area klinis +
indikator kunci untuk setiap area
klinis yang disebut di 1) sampai 11)
di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator  Profil/Kamus Indikator area klinis +
klinis harus dipilih.

 Penetapan indikator international 3. Pimpinan rumah sakit  Penetapan indikator international +

library
 Profil/Kamus indikator international
library(lihat PMKP 4.1)
 Data indikator mutu Area Klinis
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
memperhatikan muatan ”ilmu”
(science) dan ‘bukti’ (evidence)
untuk mendukung setiap indikator
yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses
dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi
ditetapkan untuk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan
dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari
library
 Profil/Kamus indikator +
international library
 Profil/Kamus indikator +
international library
 Data indikator mutu Area Klinis + PDSA dari unit2 yang
 PDSA - tergetnya belum tercapai
belum semua

PMKP 3.2  Penetapan indikator area manajerial
 Profil/Kamus Indikator Area Menejerial
(lihat PMKP 4.1)
 Data indikator mutu area klinis
 Data indikator mutu area klinis
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP  Penetapan indikator keselamatan
3.3 pasien
 Profil/Kamus Indikator SKP(lihat
PMKP 4.1)
 Data indikator mutu
 Hasil evaluasi dan tindaklanjut
peningkatan mengumpulkan
1. Pimpinan manajemen menetapkan  SK penetapan Indikator Area +
indikator kunci untuk setiap area Manajemen
manajerial yang diuraikan di a)
sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan  Profil/Kamus Indikator Area +
”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk Menejerial
mendukung masing-masing indicator
yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses  Profil/Kamus Indikator Area +
dan hasil (outcome) Menejerial
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi  Data indikator mutu area klinis +
ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial  Data indikator mutu area klinis + PDSA dari unit2 yang
dikumpulkan dan digunakan untuk  Laporan PMKP + tergetnya belum tercapai
mengevaluasi efektivitas dari  PDSA - belum semua
peningkatan mengumpulkan
1. Pimpinan manajerial dan klinis  SK Penetapan indikator +
menetapkan indikator kunci untuk keselamatan pasien
menilai setiap Sasaran Keselamatan
Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan  Profil/Kamus Indikator SKP +
Pasien termasuk area-area yang
ditetapkan di Sasaran Keselamatan
Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk  Data indikator mutu +
menilai efektivitas dari peningkatan  Laporan IKP +
 PDSA -
PMKP 4  Sistem pencatatan dan pelaporan 1. Data dikumpulkan, dianalisis dan  Panduan Pencatatan dan +
indikator area klinis, international diubah menjadi informasi Pelaporan Indikator PMKP
library, area manajerial dan area
sasaran keselamatan pasien
2. Orang yang mempunyai pengalaman  SK Penanggungjawab data +
 Penetapan pelaksana proses klinis atau manajerial, pengetahuan
pengumpulan dan analisis data dan keterampilan terlibat dalam
proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik  Data Indikator Mutu +
 Metode analisis data digunakan dalam melakukan analisis  Laporan PMKP +
dari proses, bila sesuai.  PDSA -

 Laporan hasil analisis data dari 4. Hasil analisis dilaporkan kepada  Laporan PMKP ke Direktur +
Komite PMKP ke Direktur RS (lihat mereka yang bertanggung jawab
PMKP 3) untuk melakukan tindak lanjut (lihat
juga TKP.3.4, EP 2)
PMKP 4.1 Profil indikator area klinis, area 1. Frekuensi melakukan analisis data  Profil indikator area klinis, area +
manajerial dan area sasaran disesuaikan dengan proses yang manajerial dan area sasaran
keselamatan pasien (lihat PMKP 3.1; sedang dikaji keselamatan pasien
3.2; 3.3)
Laporan Analisa 2. Frekuensi dari analisis data sesuai  Kebijakan PMKP +
dengan ketentuan rumah sakit  Laporan analisa +
 PDSA -
PMKP 4.2  Hasil analisis evaluasi berdasarkan 1. Perbandingan dilakukan dari waktu  Laporan PMKP +
trend di RS ke waktu didalam rumah sakit
 Hasil analisis evaluasidng 2. Perbandingan dilakukan dengan  Hasil analisis membandingkan +
membandingkan dengan RS lain rumah sakit lain yang sejenis, bila dengan RS lain
ada kesempatan
 Hasil analisis evaluasi berdasarkan 3. Perbandingan dilakukan dengan  Hasil analisis evaluasi +
standar standar, bila memungkinkan berdasarkan standar
  Hasil analisis evaluasi berdasarkan 4. Perbandingan dilakukan dengan  Hasil analisis evaluasi +
praktik yang baik (lihat berdasarkan praktik yang baik berdasarkan standar
standar atau clinical pathway dan
PPK nya)
PMKP 5  Panduan/SPO validasi data 1. Rumah sakit mengintegrasikan  SPO Validasi data +
disampaikan ke publik kegiatan validasi data kedalam
proses manajemen mutu dan proses
peningkatan.
 Hasil/Contoh data yang di validasi 2. Rumah sakit punya proses validasi  Hasil validasi data +
data data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang dimuat di
huruf a) sampai f) dari Maksud dan
tujuan.
 3. Proses validasi data memuat paling  Validasi diambil dari area klinis +
sedikit indikator yang dipilih seperti
yang diharuskan di PMKP.3.1.
PMKP 5.1  SPO validasi data (lihat PMKP 5) 1. Pimpinan rumah sakit bertanggung  SPO Validasi data +
jawab bahwa data yang disampaikan
ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu
dan hasilnya (outcome).
 Hasil validasi data 2. Data yang disampaikan kepada  Hasil validasi data +
 Contoh : Data yang disampaikan publik telah dievaluasi dari segi  Data yang dipublikasikan +
kepada publik validitas dan reliabilitasnya.
PMKP 6  Definisi operasional sentinel 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan  SK Definisi Sentinel
definisi kejadian sentinel yang
meliputi paling sedikit a) sampai d)
yang dimuat di Maksud dan Tujuan
 Sistem pencatatan dan pelaporan 2. Rumah sakit melakukan analisis  Panduan Pencatatan dan
insiden keselamatan akar masalah ‘RCA’ terhadap semua Pelaporan IKP
 pasien.(Sentinel, KTD dan KNC)
 Panduan melaksanakan Root Cause
Analysis
 Hasil Root Cause Analysis kejadian
sentinel
 Hasil Root Cause Analysis kejadian
sentinel
 Tindak lanjut atas hasil RCA
PMKP 7  Penetapan KTD yang harus di
analisa
kejadian sentinel yang terjadi dalam
batas waktu tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi  Panduan RCA
 Hasil RCA
4. Pimpinan rumah sakit mengambil  PDSA
tindakan berdasarkan hasil RCA
1. Analisis secara intensif terhadap  SK KTD
data dilakukan jika terjadi  Panduan Pencatatan dan
penyimpangan tingkatan, pola atau Pelaporan IKP
kecenderungan dari KTD  Laporan IKP

 Sistem pencatatan dan pelaporan 2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di  Laporan IKP
insiden keselamatan pasien (Lihat rumah sakit, dianalisis
PMKP 6)
 Hasil analisis KTD dan laporannya 3. Semua reaksi obat tidak diharapkan  Laporan IKP
yang serius, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit,
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
 4. Semua kesalahan medis (medical  Laporan IKP
error) yang signifikan dianalisis (lihat
juga MPO.7.1, EP 1)
 5. Semua ketidakcocokan  Laporan IKP
(discrepancy) antara diagnosis pra
dan pasca operasi dianalisis
 6. KTD atau pola KTD selama sedasi  Laporan IKP
moderat atau dalam dan anestesi
 dianalisis
 7. Kejadian lainnya yang ditetapkan  Laporan IKP
oleh rumah sakit dianalisis
PMKP 8  Sistem pencatatan dan pelaporan 1. Rumah sakit menetapkan definisi  SK KNC
insiden keselamatan pasien (lihat KNC  Panduan Pencatatan dan
PMKP 6) Pelaporan IKP

 Definisi KNC 2. Rumah sakit menetapkan jenis  SK KNC

 Ketentuan KNC apa yang harus
dilaporkan
 Hasil analisis dan tindak lanjutnya
kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1,
untuk KNC obat/medikasi
3. Rumah sakit menetapkan proses  Panduan Pencatatan dan
untuk melakukan pelaporan KNC. Pelaporan IKP
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil  Laporan IKP
untuk mengurangi KNC (lihat juga  PDSA
MPO.7.1, EP 3)

 Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(lihat PMKP 1.1)
 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah
PMKP 9
sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )
 perbaikan sebagaimana yang
 Bukti-bukti perbaikan
 Tindak lanjut dan hasilnya
1. Rumah sakit membuat rencana dan  Program PMKP
melaksanakan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses  Laporan PMKP
yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk
ditetapkan pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan  PDSA
perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya
PMKP 10  Program peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit (lihat PMKP 1.1, PMKP 3)
 SDM PMKP  Komite/Panitia/Tim
PMKP (bisa PM dan KP/dipisah), PIC
pengumpul data, PIC analisis data
(lihat PMKP 1.1, PMKP 4)
 Contoh-2 Rencana tindak lanjut dari
analisis data, RCA, FMEA, dll ( lihat
PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6, 7, 8, 11)
 Bukti-bukti perbaikan/perubahan
 Bukti bahwa rencana tindak lanjut
sudah dilaksanakan
 Kebijakan-2 baru hasil dari rencana
tindak lanjut
 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )
 Program manajemen risiko
PMKP 11
 Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
1. Area yang ditetapkan pimpinan  Program PMKP
rumah sakit dimasukkan kedalam
kegiatan peningkatan (lihat juga
PMKP.3, EP 1)
2. Sumber daya manusia atau lainnya  SK Komite PMKP
yang dibutuhkan untuk
melaksanakan peningkatan
disediakan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan direncanakan  RCA
dan diuji  FMEA
4. Dilaksanakan perubahan yang  PDSA
menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan  PDSA
bahwa peningkatan tercapai secara
efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang  Kebijakan PMKP
diperlukan untuk merencanakan,
untuk melaksanakan pelaksanaan
yang sudah dicapai, dan
mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan,  Laporan PMKP
didokumentasikan
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan  Program PMKP
kerangka acuan manajemen risiko  Kebijakan PMKP
yang meliputi a) sampai f) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah  SK Prioritas Resiko
sakit melaksanakan dan

 Design/strategi penurunan risiko
mendokumentasikan penggunaan
alat pengurangan-proaktif-terhadap-
risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
3. Berdasarkan analisis, pimpinan  PDSA
rumah sakit membuat rancang ulang
dari proses yang mengandung risiko
tinggi.