SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK ATAS INVENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Dr. Ir. abcd efgh, MS
Pekerjaan : Dosen Fak. Pertanian Universitas Brawijaya
Alamat : Jl. habitat 44 Malang
2. Nama : Dr. Ir. ijklmn, MS
Pekerjaan : Dosen Fak. Perikanan Universitas Airlangga
Alamat : Jl. Mingguan No.23 Surabaya
3. Nama : .............
Pekerjaan : .............
Alamat : .............
.

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para inventor yang bertanda tangan di bawah
ini, selaku para inventor dari invensi berjudul :

...... JUDUL kosongkan dulu dan hapus semua tulisan ini sebelum di print .......

dan untuk selanjutnya disebut sebagai PARA INVENTOR,

bersama ini menyatakan mengalihkan hak sebagai pemohon pengajuan paten atas invensi
tersebut diatas kepada :

Nama : LPPM Universitas Brawijaya

Alamat : Jl. Veteran Malang 65145

dalam hal ini, sesuai dengan kewenangan diwakili oleh Dr.Ir. Sidharta, MS selaku Ketua
LPPM Universitas Brawijaya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Malang, 28 Oktober 2011

UNTUK DAN ATAS NAMA
Ketua LPPM Universitas Brawijaya, INVENTOR,

Materai
6000

Dr.Ir. Sidharta, MS 1. Dr. Ir. abcd efgh, MS

2. Dr. Ir. ijklmn, MS

3. .............