POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

BERITA ACARA PELAKSANAAN UAS

Pada hari ini …………….. tanggal ………………………………. Bulan November tahun dua ribu tujuh
belas pukul ……………. sampai dengan ……………. Tempat di Prodi Keperawatan Poltekkes RS
dr. Soepraoen Malang, dilaksanakan ujian …………………………………………………………………………..
Jumlah peserta ujian : ……………………………………… orang
Hadir dalam ujian : ……………………………………… orang
Tidak hadir ujian : ……………………………………… orang
Sebab-sebab tidak hadir ujian :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Selama pelaksanaan ujian terjadi hal-hal :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Jumlah lembar jawaban mahasiswa : ……………………………………… lembar/set

Lembar jawaban kosong : ……………………………………… lembar/set
Lembar soal : ……………………………………… lembar/set
Lembar absensi dan nilai : ……………………………………… lembar

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .

PENGAWAS UJIAN
NAMA TANDA TANGAN