BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Nama : Tn. Lutfhi
2. Umur : 15 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku : Jawa
6. Pendidikan : SMP
7. Alamat : Jalan KP.tambun selatan RT/RW 004/008
kelurahan cakung timur kecamatan cakung kota
jakarta timur
8. Diagnosa Medis : ( colic abdomen ) Post Op Laparatomi
9. No. RM : 856209
Identitas Penanggung jawab
1. Nama : Achmad sutionio
2. Umur : 45 tahun
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku : Jawa
6. Pendidikan :SMP
7. Alamat : Jalan KP.tambun selatan RT/RW 004/008
kelurahan cakung timur kecamatan cakung
kota jakarta timur
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Pasien datang pada tanggal 8 April 2018 jam 16.30 WIB, dengan keluhan
nyeri perut kanan bagian bawah dengan skala nyeri 9, demam hilang timbul
+, mual +, muntah +, TD= 120/80mmHg, N= 80x/m, RR= 20x/m, S= 370C
 2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 12 april 2018 pasien mengalami kejang sebanyak 3 kali,
ekstremitas bawah tidak bisa digerakkan dan ekstremitas atas kanan
mengalami kelemahan. Saat pengkajian di ICU tanggal 16 april 2018
kesadaran klien soporokoma dengan GCS E2M2VETT, terpasang Ventilator
dengan mode pressure A/C 22, FiO2 65%, PEEP +7, VT 538 , RR
12x/menit. Vital Sign : : Nadi 118x/menit, tekanan darah 116/71mmHg,
suhu 370C, SPO2 100% Kondisi pupil keduanya midriasis 5/5, reflek
cahaya ±/± . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, terpasang
mayo dan lidah turun. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 12
x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik,
konjungtiva ananemis, kelemahan pada ektremitas atas dextra dan
ekstremitas bawah tidak bisa digerakkan
3. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya keluarga tidak mengetahui bahwa pasien pernah jatuh keluarga
pasien hanya mengetahui pasien memiliki riwayat sakit kepala, demam
sejak 2 minggu yang lalu sebelum dibawa ke rumah sakit dan beberapa kali
mengalami kejang di pesantren tetapi tidak dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.
II. Pengkajian ABCD
1. Airway : Adanya sumbatan jalan nafas total. Pasien terpasang orofaringeal tube
dan terpasang airway definitif yaitu endotrakeal tube (ETT)
2. Breathing : tidak terdapat nafas cuping hidung RR:12x/menit, terdapat retraksi
otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara
ronkhi basah dibasal paru dan tidak terdapat wheezing terpasang
ventilator mode pressure APC 22, FiO2 65%, PEEP 7, VT 538.
3. Circulation : Nadi 118x/menit, tekanan darah 116/71mmHg,suhu 370C, SPO2 100%
Akral hangat, kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis
4. Disability :Kesadaran : Soporocoma GCS E2M3V1( ETT ), reaksi pupil ±/± pupil
midriasis 5/5
5. Eksposure :Tidak ada luka dibagian tubuh klien dari kepala sampai kaki suhu
370C
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Tanda-tanda vital
Tanggal TD MAP HR SPO2 RR Suhu
16/4/2018 156/105 - 128 x/m 98% 25 x/m 370C
mmHg ETT
APC 22
17/4/2018 103/47 - 129 x/m 100 % 12 39,30C
mmHg ETT
APC 22

18/4/2018 122/81 - 153 x/m 100 % 12 360C

mmHg ETT
APC 20
B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera an ikterik, konjungtiva ananemis, kedua
pupil midriasis 5/5, reflek pupil ±/±
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT residu keruh, ada secret di hidung, tidak ada napas cuping
hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
 a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba
Perkusi : ICS 1-5 dextra sonor, ICS 1-2 sinistra sonor 3-5 dullness
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta,
tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : tidak ditemukan creapitasi
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi
basah di basal paru kanan
8. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 15x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl Frek Warna Retensi inkontinensia Jumlah
BAK
16-04- DC Kuning - - 1700
2018 pekat
17-04- DC Kuning - - 2500
2018 pekat
18-04- DC Kuning - - 1600
2018 pekat
b) Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
16-04-2018 - - -
17-04-2018 - - -
18-04-2018 - - -
D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl Eye (E) Motorik(M) Verbal(v) Total
16-04-2018 2 3 ETT 6
17-04-2018 1 1 ETT 3
18-04-2018 1 1 ETT 3
2. Status kesadaran
Tgl Compos Apatis Somnolen Sopor Coma
mentis
16-04-2018 - - - -

√
17-04-2018 - - - - √
18-04-2018 - - - - √
 E. Tingkat ketergantungan
Tgl Aktivitas
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
16-04- Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
2018
17-04- Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
2018
18-04- Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total
2018

F. Status nutrisi dan cairan

1. Asupan nutrisi
Tgl Hari ke- Jumlah
porsi
16-04- 1 6 × 200 /
2018 24 jam =
1200 cc
17-04- 2 6 × 200 /
2018 24 jam =
1200 cc
18-04- 3 6 × 200 /
2018 24 jam =
1200 cc
2. Cairan/ 24 jam
Tanggal Intake Output Balance cairan
Parenteral : 1670 Urine : 1700 = -110
16-04-2018 Enteral : 1020 0,8/24 jam
20.00 -08.00
Total :2690 IWL : + 800
WIB
Feses :-
Muntah :-
Drainase :300
NGT residu
Total : 2800
17-04-2018 Parenteral :1645 Urine : 6300 -4535
14.00-20.00 WIB Enteral :1320 =3,2/24 jam
Total :2965 IWL : 960
Feses : -
Muntah : -
Drainase : 240
NGT residu
Total : 7500
18-04-2018 Parenteral : 1649 Urine : 4500 =2, -1991
08.00-14.00 WIB Enteral : 1410 3/24 jam
Total : 3059 IWL : 800
Feses :-
Muntah :-
Drainase :-
Total 5300
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
normal
16-04-2018 Hematologi
- Haemoglobin 11,9 11,5-14,5 Mg/dL
- MCV 79 77-91 fL
- MCH 27 24-30 pg
- MCHC 34 31-37 g/dL
- Erythrocyte 4,5 4,0-5,4 /uL
- Hematocrytes 35 37-45 %
- Leukocyte 16,3 5-11 /uL
- Thrombocyte 295 150-400 /uL
- ESR (LED) 55 0-10 Mm
- Basofil 0,0 0,0-1,0 %
- Eosinophyl 0,1 1,0-3,0 %
- Neutrophyl 92,1 37,0-72,0 %
- Lymphocyte 3,2 20,0-40,0 %
- Monocyte 4,6 2,0-8,0 %

AGD PADA SUHU

36,10C
- pH 7,523 7.350-7,45
- PCO2 47,0 35-45 MmHg
- PO2 127,5 75,0-100,0
- HCO3 36,9 22-24 mmol/L
- BE 15,0 -2,5 – 2,5 mmol/L
- SPO2 98,8 94,0-98,0 %
ELEKTROLIT
Natrium 129 132-145 mmol/L
 Kalium 4,84 350-550 mmol/L
Klorida 85 98-110 mmol/L

CEREBROSPINAL
RESUME :
Peningkatan Protein
Cairan Lcs

18/4/2018 - PH 7,372 7,35 - 7,45

- PCO2 H 54,8 35 - 45 mmHg
- PO2 75,6 75 - 100 mmHg
- HCO3 H 28,3 22 - 24 mmol/L
- Base excess H 5,8 -2,5 - 2,5 mmol/L
- O2 circulation 94,1 94 – 98 %
- Natrium H 147 132 - 145 Mmol
- Kalium 4,75 3,5 – 5,5 Mmol
- Chloride L 96 98 - 110 Mmol

2) Hasil rontgen
Kesan : COR dalam batas normal
Pulmo dengan tanda bronkopneumonia dextra
Tip ETT diatas carina stg VT 2
H. Therapy
Tanggal Terapi
parenteral Enteral Lain-lain
16/4/2018 - Asering II/hari - Diit cair 6x Inhalasi
- RL I/hari + 200 cc Bisolvon :
ondansentron, - Rifastar 1x NaCl/ 8 jam
ketorolac, 4tab
tramadol
- Omeprazol
sodium 2x1
- Paracetamol
infus 3x1gr
- Penitoin
3x100mg
- Dexametason
4x1 amp
- Meropenem
3x1g
17/4/2018 - Asering II/hari - Diit cair 6x Bisolvon :
- RL I/hari + 200 cc combiven
ondansentron, - Rifastar 1x 8/hari
ketorolac, 4tab
tramadol - Ambroxol
- Omeprazol 3x1
sodium 2x1
- Paracetamol
infus 3x1gr
- Penitoin
3x100mg
- Dexametason
4x1 amp
 - Meropenem 3x1
gr
18/4/2018 - Asering II/hari - Diit cair 6x Bisolvon :
- RL I/hari + 200 cc combiven
ondansentron, - Rifastar 1x 8/hari
ketorolac, 4tab
tramadol - Ambroxol
- Omeprazol 3x1
sodium 2x1
- Paracetamol
infus 3x1gr
- Penitoin
3x100mg
- Dexametason
4x1 amp
- Meropenem 3x1
gr
 ANALISA DATA

Nama : Tn. L No.RM : 856209

Usia : 15 tahun DM : Post op. laparatomi

No. TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 16 DS : - Bersihan jalan napas Akumulasi secret
DO : tidak efektif di jalan napas
KU soporokoma,
terdapat secret di ET
dan mulut, RR
29x/menit, terdengar
bunyi ronkhi basah
di basal paru kanan,

DS : - Pola napas tidak efektif Depresi pusat

DO: pernapasan (infark
TD 156/105mmHg serebri pada
RR 29x/menit, batang otak
Saturasi 90%-97%, etcause
nadi 128x/menit intracerebral
terdapat retraksi haemoragie)
intercosta, terpasang
ventilator dengan
mode Pressure APC
22 dengan FiO2
65%, PEEP + 7,
RR= 12 dan SaO2
90-97%
DS : - Gangguan pertukaran Kegagalan proses
DO: gas difusi pada alveoli
- RR 29
x/menit,
terdapat
retraksi
intercosta,
Hasil AGD :
- pH 7,523
- PCO2 47,0
- PO2 127,5
- HCO3 36,9
- BE 15,0
- SPO2 98,8
- Bunyi nafas
Ronchi
- Dengan
interpretasi
asidosis
metabolik

DS : - Gangguan perfusi
DO: jaringan serebral
Kesadaran
soporokoma, GCS
E2M3VET, pupil
midriasi (5/5mm),
reaksi pupil ±/±,
hemodinamik tidak
stabil
DS : - Resiko tinggi infeksi Prosedur invasif
DO: dan bedrest total
Keadaan umum
soporokoma, panas
dengan suhu 38,5⁰C,
terpasang ET dan
infus line, bedrest
total, reflek motorik
±/±, dekubitus
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. L No RM : 856209

Usia : 17 tahun DM : Post op. laparatomi
DX. KEPERAWATAN
NO TTD

1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi

secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
1. Adanya sekret di ETT dan mulut
2. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat
ditandai dengan :
1. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
2. Terdapat retraksi intercosta
3. Napas cepat dan dangkal
3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi
pada alveoli, dapat ditandai dengan :
1. RR 12x/menit
2. Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
4 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya
perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
1. Penurunan kesadaran : Soporocoma
2. GCS E1M2VET
3. Pupil miosis
5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan
bedrest total
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI TTD

KRITERIA HASIL
Dx. KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Mandiri :
napas tidak efektif tindakan keperawatan 1. Monitor adanya
berhubungan selama 3x 24 jam akumulasi secret dan
dengan adanya diharapkan jalan warnanya di jalan napas
akumulasi secret di napas klien dapat (ET dan mulut)
jalan napas efektif adekuat dengan 2. Auskultasi suara napas
kriteria hasil : klien
 Sekret di ET dan 3. Monitor status
mulut berkurang atau pernapasan klien
tidak ada 4. Monitor adanya suara
 RR dalam batas gargling
normal(16-24x/menit) 5. Lakukan positioning

 Suara ronkhi miring kanan dan kiri

berkurang atau hilang 6. Pertahankan posisi head

of bed (30-45⁰)
7. Lakukan suction sesuai
indikasi
8. Kolaborasi :
Berikan nebulizer tiap 8
jam dengan perbandingan
berotec : Atroven : NaCl
yaitu 18 tetes : 16 tetes :
1 cc
2 Pola napas tidak Setelah dilakukan Mandiri :
efektif tindakan keperawatan 1. Monitor keadaan umum
berhubungan selama 3x 24 jam dan vital sign klien
dengan depresi diharapkan pola napas 2. Pantau status pernapasan
pusat pernapasan klien dapat efektif klien
(infark serebri pada dengan kriteria hasil : 3. Pantau adanya retraksi

batang otak etcause Napas adekuat otot intercostal
intracerebral spontan (16- 4. Pertahankan head of bed
haemoragie) 24x/menit) (30-45⁰)
 KU dan VS stabil 5. Monitor saturasi oksigen
 Retraksi otot klien

intercosta berkurang 6. Kolaborasi :

 Weaning off Pertahankan penggunaan

ventilator ventilator dan observasi

setting ventilator dengan
status pernapasan klien

3 Gangguan Setelah dilakukan Mandiri :

pertukaran gas tindakan keperawatan
berhubungan selama 3x 24 jam
dengan kegagalan diharapkan pertukaran
proses difusi pada gas klien dapat
alveoli adekuat dengan
kriteria hasil :
 KU dan VS stabil
 Napas adekuat
spontan (16-
24x/menit)
 BGA dalam batas
normal
1. Monitor keadaan umum
dan vital sign klien
2. Observasi status
pernapasan klien
3. Pantau adanya tanda-
tanda hipoksia
4. Pertahankan head of bed
(30-45⁰)\
5. Kolaborasi :
Pantau hasil BGA sesuai
indikasi
Pertahankan penggunaan
ventilator dengan
oksigenasi yang adekuat
4 Gangguan perfusi Setelah dilakukan Mandiri :
jaringan serebral tindakan keperawatan 1. Monitor status neurologi
berhubungan selama 3x 24 jam 2. Pantau tanda-tanda vital
dengan adanya diharapkan perfusi tiap jam
perdarahan jaringan serebral klien 3. Evaluasi pupil, refleks
intraserebral dapat adekuat dengan terhadap cahaya
kriteria hasil : 4. Pantau adanya
 Kesadaran membaik peningkatan TIK
 Reflek pupil +/+ 5. Posisikan kepala lebih

 Pupil isokon tinggi 30-45⁰

6. Kolaborasi:
Pertahankan oksigenasi
adekuat melalui ventilator
Berikan obat Brainact 1
amp/12 jam
5 Resiko tinggi Setelah dilakukan Mandiri :
infeksi tindakan keperawatan 1. Monitor KU dan VS
berhubungan selama 3x 24 jam termasuk suhu klien/jam
dengan adanya diharapkan tidak 2. Pertahankan teknik
prosedur invasif terjadi infeksi pada aseptic setiap tindakan
dan bedrest total klien dengan kriteria 3. Pantau adanya tanda-
hasil : tanda infeksi
 KU dan VS stabil 4. Lakukan personal dan oral
 Suhu normal (36.5- care setiap hari
37.5) 5. Lakukan early

 Leukosit normal mobilization

6. Lakukan penilaian CPIS
setelah 48 jam perawatan
7. Kolaborasi :
Berikan antibiotic sesuai
indikasi
Pantau hasil foto thorak
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. L No. RM :

Usia : 15tahun Diagnosa Medis : Post Op.
Laparatomi
TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
16/04/2 Hasil operan jaga malam tanggal S : -
018 16/04/2-18: O:
21.00 Pasien nama Tn. L masuk ICU - Keadaan umum lemah, kesadaran
WIB . Saat datang KU lemah, keadaan soporocoma dengan vital sign : TD
soporocoma, napas tidak adekuat 116/71mmHg, N 118x/menit, SaO2
sehingga pasang ET dan ventilator 100%, dan Suhu 37 ⁰C
dengan mode APC 22 VT 665 , FiO2
- GCS : E2M3V1(ETT) pupil
65%, PEEP +7, RR= 12 SPO2 98%, midriasis 5/5mm, reflek pupil
residu NGT berwarna keruh akral terhadap cahaya ±/±
hangat, pulse kuat, SH 39,40C, sudah
- Masih terpasang ventilator APC 22
dilakukan surface cooling, slime (+), VT 538 , FiO2 65%, PEEP +7
suction (+), reflek batuk (-), Sekret di mulut dan ET berkurang
hemodinamik belum stabil - Masih terdapat retraksi otot
20.00 Melakukan kolaborasi dengan dokter intercosta, RR 34x/menit
dengan memberi terapi paracetamol Hasil AGD :
infus 3x 1gr
- pH 7,523
22.00 Mengobservasi cairan NGT (residu)
- PCO2 47,0
22.20 Melakukan kolaborasi diet cair
- PO2 127,5
200cc
- HCO3 36,9
- BE 15,0
23.00 Memberikan kolaborasi dengan
- SPO2 98,8
dokter dengan memberi terapi
penitoin 3x100 gr dengan interprestasi

- Masih ada suara ronkhi basah di

02.00 Melakukan kolaborasi dengan dokter
basal paru kanan
dengan memberi terapi
- Tidak terjadi tanda-tanda
dexamethason 4x 1 Amp
peningkatan TIK
02.00 Melakukan kolaborasi dengan dokter
dengan memberi terapi meropenen A :
3x 1gr Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
06.00 Melakukan kolaborasi dengan dokter Dx. 2 : Masalah belum teratasi
dengan memberi nebulizer bisolvon Dx. 3 : Masalah belum teratasi
06.00 Melakukan kolaborasi dengan dokter Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
dengan memberi terapi omeprazol 2x P :
1 Lanjutkan dan optimalkan kembali
intervensi dengan tetap memantau
Melakukan kolaborasi dengan dokter KU dan vital sign serta status
dengan memberi terapi obat rifastar pernapasan klien serta kolaborasi
1x 4 tab

Implementasi yang dilakukan hari

ini:
- Memonitor keadaan umum, status
neurologis klien dan vital sign
klien/jam
- Memonitor status pernapasan klien
- Mengobservasi adanya akumulasi
secret di mulut dan ET, suara
gargling serta mengauskultasi bunyi
napas klien
- Melakukan suction di mulut dan ET
- Mempertahankan head of bed 30⁰
- Melakukan oral care dengan
antiseptik
- Kolaborasi Memberikan terapi
sesuai program:
- Menganalisa hasil BGA
- Melakukan alih baring miring
 kanan, lateral dan miring kiri
17/04/ Hasil operan jaga malam tanggal S:-
2018 17/04/2018: O:
15.00 KU lemah, soporocoma, panas,
- Keadaan umum lemah, kesadaran
WIB masih terpasang ventilator dengan soporocoma dengan vital sign : TD
mode APC 22 VT 596, FiO2 65%, 103/47, N 129x/menit, SaO2 100%,
RR 12x/menit, PEEP +7, SPO2 dan Suhu 39,3⁰C
100% suction (+), NGT dialirkan
- GCS masih E1M2VET, pupil
masih bewarna kecoklatan, spooling midriasis 5/5 mm, reflek pupil
(+), vital sign stabil termonitor, terhadap cahaya ±/±
BAB(-), BAK/DC produksi urin
- Masih terpasang ventilator APC
kurang. 22, VT 416, RR 20, 60%, PEEP + 5
Implementasi yang dilakukan hari ini
- Sekret di mulut dan ET sudah
: berkurang
- Memonitor keadaan umum, status
- Retraksi otot intercosta berkurang,
neurologis klien dan vital sign RR 20x/menit
klien/jam - Hasil AGD :
- Mempertahankan head of bed 30⁰ - pH 7,523
dan memonitor status pernapasan - PCO2 47,0
klien - PO2 127,5
- Memberikan nebulizer via ventilator - HCO3 36,9
- Melakukan suction di mulut dan ET - BE 15,0
- Mengauskultasi bunyi napas klien - SPO2 98,8
- Melakukan oral care dengan
antiseptic
- Kolaborasi Memberikan terapi
- Masih ada suara ronkhi basah di
sesuai program: basal paru kanan
- - Tidak terjadi tanda-tanda
- Melakukan alih baring miring peningkatan TIK
kanan, lateral dan miring kiri - Balance cairan : -4535cc, urin
- tidak keluar
A:
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
 Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan dan optimalkan kembali
intervensi, rencana kolaborasi cek
BGA lagi dan nebulizer masih
lanjut.
18/04/1 Laporan jaga malam tanggal S : -
8 18/04/18 O:
07.00 KU lemah, koma, panas(+), napas
- Keadaan umum lemah, kesadaran
WIB masih menggunakan ventilator coma dengan vital sign : TD
dengan mode APC 22, FiO2 65%, 122/81, N 153x/menit, SaO2 97%,
RR 12, PEEP 7, Slym (+), suction dan Suhu 36 ⁰C
(+), Vital sign stabil. NGT dialirkan
- GCS E1M1VET, pupil midriasi
masih warna kecoklatan, spooling 5/5 mm, reflek pupil terhadap
(+). BAB (-), BAK/DC produksi cahaya ±/±
sangat kurang. Pagi ini rencana cek
- retraksi dada RR 17x/menit
BGA dan darah rutin, ureum
- Masih terpasang ventilator dengan
kreatinin, GDS, nebulizer masih mode APC 22, VT 505, FiO2 65%,
lanjut. dan PEEP +7
- Secret di mulut dan ET berkurang,
masih ada ronkhi basah di basal
Implementasi yang dilakukan hari ini paru kanan
: - Hasil AGD :\
- Memonitor keadaan umum, status - PH7,372
neurologis klien dan vital sign - PCO2 54,8\
klien/jam - PO2 75,6
- Melakukan pemeriksaan GDS - HCO3 28,3
- Mempertahankan head of bed 30⁰ - Base excess 5,8
dan memonitor status pernapasan - O2 circulation 94,1
klien dan sesuaikan dengan setting
- Urin warna merah, balance cairan :
 ventilator - 1991 cc
- Melakukan oral care dengan
antiseptic
- Mengambil specimen darah untuk
BGA, darah rutin, dan ureum A :
kreatinin Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
- Melakukan suction di mulut dan ET Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
- Mengauskultasi bunyi napas klien Dx. 3 : Masalah belum teratasi
- Kolaborasi Memberikan terapi Dx. 4 : Masalah belum teratasi
sesuai program: Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
- - Melakukan alih baring miring P :
kanan, lateral dan miring kiri Lanjutkan dan optimalkan kembali
- Melakukan skoring CPIS intervensi, nebulizer lanjut/8 jam,.
Pantau haluaran urin
 BAB IV

PEMBAHASAAN

Berdasarkan hasil kasus asuhan keperawatan yang dilakukan pada Tn. L dengan kolik
abdomen post op. Laparatomi. Maka dalam bab ini penulis akan membahas kesenjangan
anata teori dan kenyataan yang diperoleh sebagai hasil pelaksanaan studi kasus. Penulis juga
akan membahas kesulitan yang ditemukan dalam memberikan asuhan keperawayan terhadap
Tn. L dengan kolik abdomen post op. Laparatomi dalam penyusunan asuhak keperawatan
kami merencanakan keperawatan yang meliputi pengkajian perencanaan,pelaksanaan dan
evaluasi dengan uraian sebagai berikut :

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanda-tanda yang dikenali pada awal proses diagnostik dapat dipahami hanya jika ada
penjelasaan yang masuk akal untuk tanda-tanda tersebut dengan konteks suatu situasi
ini adalah proses berfikir aktif ketika perawat mengeksplorasi pengetahuan dalam
memorinya untuk mendapatkan kemungkinan penjelasaan data (Nanda, Nic & Noc,
2007) :
1. Diagnosa keperawatan yang muncul
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan
sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahanan jalan napas paten
Diagnosa tersebut ditegakkan bila ada data mayor yang mendukung yaitu
Objektif : batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih , mengi,
wheezing, mekonium dijalan napas dan data minor : subjektif : dispnea,sulit
bicara ortopnea. Objektif : gelisah, sianosis, bunyi napas menurun, frekuensi
napas berubah, pola napas berubah. Alasan diagnosa tersebut diangkat karena
saat pengkajian didapatkan data objektif
Diagnosa tersebut penulis prioritaskan karena keluhan yang dirasakan pasien
saat itu dan apabila masalah itu tidak segera ditangani akan menimbulkan
ketidaknyamanan bagi pasien
b. Pola nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif adalah penurunan sirkulasi darah pada level kapiler
yang dapat mengganggu metabolisme tubuh. Diagnosa tersebut ditegakkan
bila ada data mayor yang mendukung yaitu objektif : pengisian kapiler >3
detik, nadi perifer menurun atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit
 pucat, turgor kulit menurun. Dan data minor : subjektif : paratesia dan nyeri
ekstremitas. Data objektif : edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle
brachial <0,90, bruit femoral. Alasan diagnosa itu diangkat karena saat
pengkajian didapatkan data objektif
c. Gangguan pertukaran gas
Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan oksigenasi
d. Gangguan perfusi jaringan serebral
e. Resiko infeksi