BAB I

PROGRAM KERJA KOMITE PMKP

RUMAH SAKIT HAPSAH KABUPATEN BONE
TAHUN 2017
1. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari
aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek
pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan
jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

2. Latar Belakang
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga
dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah
sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang
telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada

PROGRAM KERJA KOMITE PMKP RS HAPSAH Page 1

 hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah
input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah
sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang
ditetapkan.

3. Tujuan

Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS.

Tujuan Khusus :
• Meningkatkan mutu pelayanan klinis
• Meningkatkan mutu manajemen
• Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan.

A. Clinical Pathway

Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D,
2008).

Format clinical pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman

PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari clinical pathway tersebut di atas dilakukan
minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim clinical pathway.

B. Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja,

surveilance PPI)
Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang klinis. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel
yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang manajemen.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.

PROGRAM KERJA KOMITE PMKP RS HAPSAH Page 2

 1) Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi
layanan.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai (high alert).
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien.
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah Sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.

C. Keselamatan pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk

menilai perubahan dalam keselamatan pasien. Risk Manajemen / Manajemen Resiko
adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang
dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam
menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta resiko
kerugian terhadap institusi RS itu sendiri. Failure Mode and Effects Analysis
(selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja
dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana
kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan
itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.

D. Penilaian kinerja (RS. Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)

E. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya

PROGRAM KERJA KOMITE PMKP RS HAPSAH Page 3
 F. Diklat

Pelaksanaan diklat berisi :

a) Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.

b) Cara penyusunan program PMKP.
c) Cara melaksanakan program PMKP.
d) Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
e) Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan pasien.
f) Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah
disusun Rumah Sakit.

G. Program PMKP di unit kerja.

Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara

berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala
kepada Tim PMKP

H. Pencatatan & pelaporan

Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,

analisis dan solusi untuk pembelajaran.

I. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP.

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala

1) Harian (laporan dari IRNA)

2) Mingguan (laporan manajer)
3) Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
4) Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)

Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

1) Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).

PROGRAM KERJA KOMITE PMKP RS HAPSAH Page 4

 2) Rapat kerja unit
3) Rapat kerja bulanan
4) Rapat komite – komite
5) Rapat dengan yayasan

5. Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan metode siklus Plan, Do, Study
& Action (PDSA)

Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit

menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA
singkatan bahasa Inggris dari “Plan, Do, Check and Action”, (Rencanakan, Kerjakan,
Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalahan empat langkah
alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini dipopulerkan
oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas
modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming. Deming sendiri selalu
merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang sering
dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas statistik. Belakangan, Deming
memodifikasi PDCA menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih
menggambarkan rekomendasinya.

6. Sasaran

- Area klinis

a. Asesmen pasien : Pengkajian Awal Pasien Baru < 24 jam

b. Laboratorium : Waktu tunggu pemeriksaan darah kimia
c. Radiologi : Tidak adanya foto yang rusak
d. Prosedur Bedah : Kepatuhan proses Time Out Pre OP
e. Penggunaan Antibiotika : ketepatan waktu pemberian injeksi
f. Medication error : KNC peresepan obat
g. Penggunaan anestesi dan sedasi : kelengkapan laporan anastesi
h. Darah dan produk darah : Angka reaksi transfuse
i. Rekam medis : Kelengkapan informed consent pasien pra operasi

PROGRAM KERJA KOMITE PMKP RS HAPSAH Page 5

 j. Pencegahan dan pengendalian infeksi : Angka kejadian phlebitis

– Area manajerial dan No. Indikator

a. Pengadaan rutin ALKES & Obat Ketersediaan obat/alkes obat

b. Pelaporan Ketepatan waktu pelaporan ke Kementrian Kesehatan RI
c. Manajemen Resiko kejadian tertusuk jarum suntik
d. Kepuasaan Pasien Survei Kepuasan pasien
e. Kepuasaan Staf Survei kepuasan karyawan
f. Manajemen Keuangan angka CRR
g. Demografi dan Diagnosis Klinis 10 penyakit terbanyak klinis
h. Pemeriksaan kesehatan berkala karyawan

– Sasaran keselamatan pasien

a. Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan

untuk memperbaiki /meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
b. Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah sakit mengembangkan pendekatan
untuk meningkatkan komunikasi antar para pemberi layanan.
c. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Rumah sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien.
d. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
e. Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

(Terlampir)

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya.

Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
PROGRAM KERJA KOMITE PMKP RS HAPSAH Page 6
 a. Harian (laporan dari IRNA).
b. Mingguan (laporan manajer)
c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
d. Triwulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
e. Semester (laporan ke Yayasan)
f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)

– Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
b. Rapat kerja unit.
c. Rapat kerja manajer.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direksi.
f. Rapat kerja wakil direksi.
g. Rapat komite – komite.
h. Rapat koordinasi.
i. Rapat Yayasan Rumah Sakit.

BAB II
PENUTUP

PROGRAM KERJA KOMITE PMKP RS HAPSAH Page 7

 Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
HAPSAH Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam
meningkatkan mutu pelayanan.

Ditetapkan di Watampone
Tanggal 2 Januari 2017

Direktur Rumah Sakit Hapsah Ketua Komite PMKP

(dr. Andi Melda Sakkirang) (dr. Evy)

PROGRAM KERJA KOMITE PMKP RS HAPSAH Page 8

PROGRAM KERJA KOMITE PMKP RS HAPSAH Page 9