Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

CV.
CITRA EQUIPMENT
CONTRACTOR & SUPPLIER
Office : Jl. Amalia rubini No.33 Rt.01/11 Kel.Sayang Kec.Cianjur Kab.Cianjur Phone : (0263 ) 2289961 ,
Mobile Phone : 08129349792 – 0818906534789 E-mail : citra_equipment@yahoo.com
Workshop : Jl.Munjul No.58A Cianjur 43212
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Untuk Badan Usaha
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ENDANG SUTISNA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV.CITRA EQUIPMENT
Alamat : Jl. Amalia Rubini No.33 Rt.01/11 Kel.Sayang Kec.Cianjur
Kab.Cianjur 43212
Telepon : (0263) 2289961
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat :

Akte Pendirian Nomor : 13 Tanggal 20 Desember 2004 Oleh Notaris AGUS SJAMSUDIN, SH (sesuai
akta pendirian, disebutkan secara jelas Nomor Akta PendirianDan Tanggalnya)
2. Saya bukan sebagai Pegawai Kementrian(K)/ Lembaga(L)/ Dinas(D)/ Instistusi(I).
3. (Bagi Pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggung jawab K/L/D/I ditulis
sebagai berikut: Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggung jawab K/L/D/I;
4. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
5. Perusahaan saya tidak termasuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
dinyatakan pailit atau kegiatan usahannya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha / perusahaan yang saya wakili tidak termasuk dalam
daftar hitam;
7. Saya tidah pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional perusahaan saya;
8. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
9. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
CV. CITRA EQUIPMENT
A. Data Administrasi
1. Nama CV : CV.CITRA EQUIPMENT
2. Status : Pusat X Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Amalia Rubini No.33 Rt.01/11 Kel.Sayang
Kec.Cianjur Kab.Cianjur
Nomor Telepon : (0263) 2289961
E-mail :
4.
Alamat Kantor Cabang : -
Nomor Telepon/Nomor Fax : -
E-mail : -
B. Izin Usaha
1. No. SIUP : 503/873/PK/BJ/BPPTPM/2015
2. Masa berlaku SIUP : 25 PEBRUARI 2020
Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Dan
3. Instansi pemberi izin usaha :
Penanaman Modal Terpadu Kabupaten Cianjur
C. Izin Usaha Lainnya

1. No. TDP : 10.06.3.45.01047
2. Masa berlaku TDP : 25 PEBRUARI 2020
4. No. SITU/HO : 503/Was.4547/HO/BPPTPM/2015
5. Masa berlaku SITU/HO : 16 JUNI 2018
CV. CITRA EQUIPMENT
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Badan Usaha
a. Nomor akta : 13
b. Tanggal, bulan, tahun : 20-12-2004
c. Nama notaris : AGUS SJAMSUDIN, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor akta : -
b. Tanggal, bulan, tahun : -
c. Nama notaris : -
E. Pengurus Perusahaan
Direksi /Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1 Endang Sutisna 3275052504690008 Direktur

2 Ummu Hani 3275056311740002 Komanditer
F. Data Keuangan
1. Susunan Persero
No. Nama No. KTP Kepemilikan
1 Endang Sutisna 3275052504690008 60 %

2 Ummu Hani 3275056311740002 40 %
2. Pajak
a. NPWP : 02.309.458.4-406.000
b. Bukti Lapor Pajak Tahun Terakhir

S-05001457/PPWBIDR/WPJ.09/KP/0306/2016
:
CV. CITRA EQUIPMENT
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknik badan Usaha)
POSISI DI TGL PENDIDIK PENGAL KEAH Nomor

NO NAMA
PROYEK LAHIR AN AMAN LIAN Ijazah
AKHIR KERJA
1 Abdul Halim Ketua 23-10-1987 S1 Tekhnik 8 tahun Tekhnik 150003/K01/

Hamdany, ST Pelaksana Sipil PP/VII/IJZ/I/
2009
2 Iwan Pelaksana 05-11-1973 SMK 9 tahun Pelaksan 0792490

Kartiwan Tekhnis a
Banguna
n
Gedung
3 Erik Dian Pelaksana 07- 05 -1980 D3 10 tahun Tukang 98/124891/N

Prakasa, Amd Pekerjaan Baja Pekerjaa E/05906
n Baja
4 Toni Pelaksana 11–06-1990 D3 4 tahun Tukang 0198/POLIN

Maringgi Pintu / Kusen Rangka EMA/TS/D-
Alumunium Alumuni III/2012
um
5 Khairul Pelaksana 12-02-1978 S1 Tekhnik 10 tahun Tekhnik 123/07/S1/2

Abidin, ST Elektrikal Instalasi 000
Penerang
an Daya
Fase 3
6 Yasin Arafat, Pelaksana K3 06-04-1975 S1 Tekhnik 7 tahun Pelaksan 231/A.05.03/

ST Konstruksi a K3 S1.TS/XI/20
Kontruks 00
i
CV. CITRA EQUIPMENT
H. Data Fasilitas/ Peralatan / Perlengkapan
Status
Jenis Fasilitas/ Kapasitas
Merk/ Tahun Kondisi Lokasi Kepemilika
No. Peralatan/ Jumlah Pada saat
Type Pembuatan (%) Sekarang n/
Perlengkapan ini
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
EXCAVATOR 1 Komatsu
1
MINI
0.6 m 2
pc 45 mr
204 Baik Workshop SEWA
5000
2 WATER TANK 1 LITER
HINO 2010 Baik Workshop SEWA
Mitsubishi
3 DUMP TRUCK 2 8-12 TON
Fuso
2008 Baik Workshop SEWA
SCAFFOLDING
4
STEEL 40 - - 2000 Baik Workshop SEWA
GENERATOR
5
SET
1 20 Kva - - Baik Workshop SEWA
MOLLEN/CONC
6
RETE MIXER
3 350 lt - 2008 Baik Wokshop SEWA
CONCRETE
7
VIBRATOR
2 7.5 hp - - Baik Workshop SEWA
TACKEL /
8
KATROL
2 - - 2010 Baik Workshop SEWA
9 STAMPER 2 2 HP Gondola 2015 Baik Workshop SEWA
MESIN LAS 450-900 MILIK

10
LISTRIK
1 - 2015 Baik Workshop
SENDIRI
Watt
BW120
11 MESIN GILAS 1 1D/4-8 Bomag 2008 Baik Workshop SEWA
TON
ALAT UKUR /
12
THEODOLIT
1 - - - Baik Workshop SEWA
MOBIL BAK MILIK
13
TERBUKA 2 1-3 m³ Toyota 2002 Baik Workshop
SENDIRI
CV. CITRA EQUIPMENT
I. Data Pengalaman Perusahaan

(Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang dalam kurun waktu 10 tahun)
Bidang / Pemberi Tugas/

Nama Paket Sub Pengguna Jasa Kontrak
No Pekerjaan Bidang Lokasi Alamat No/
Pekerjaan Nama Nilai
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
1 REHABILITASI SINDAN NOVI JL RAYA 521.95/2461/P Rp.

BPP GBARA HERM BANDUNG PK.DAK/2015 197.649.000
SINDANGBAR NG AWAN NO 61
ANG HASI CIANJUR
M, STP
2 PEMELIHARA PASIR LUSI JL KH 05/SP- Rp.

AN ASET- GEDE HASFI ABDULLA DPKAD/IV/2 139.392.000
ASET DAERAH CIANJU ATI, H BIN NUH 015
PEKERJAAN R SE,
PEMELIHARA MT,
AN M.SC
BANGUNAN
GEDUNG
TEMPAT
TINGGAL
3 PEMBANGUN KECAM NANA JL. ARIA 600/04- Rp.

AN HANGGAR ATAN RUKM WIRATAN SP/PPK/DISP 866.300.000,
PASAR PASIR CILAKU ANA, UDATAR ERINDAG/20 00
HAYAM KABUP SE 16
ATEN 08-06-2016
CIANJU
R
CV. CITRA EQUIPMENT
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi
Tugas/
Bidang / Kontrak Progres Terakhir
Nama Pengguna
Sub
Paket Jasa
Bidang Lokas Prestasi
No Pekerjaa
Pekerjaa i Kerja
n Nam Alamat/ No/
n Telpon Nilai Tanggal (%)
a Tangga
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TIDAK SEDANG MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata dan /
atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Cianjur, 26 Januari 2018

CV. CITRA EQUIPMENT
ENDANG SUTISNA
Direktur
CV. CITRA EQUIPMENT
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Identitas : 3275052504690008
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.CITRA EQUIPMENT
dan atas nama
Dalam rangka pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Gedung Workshop Dinas PUPR
Lokasi Kegiatan : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Cianjur
dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Daerah Kabupaten Cianjur dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

CV. CITRA EQUIPMENT
ENDANG SUTISNA
Direktur
.
CV. CITRA EQUIPMENT
SURAT PERNYATAN
TIDAK SEDANG MENJALANKAN SANGSI PIDANA DAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV.CITRA EQUIPMENT
Alamat : Jl. Amalia Rubini No.33 Rt.01/11 Kel.Sayang Kec.Cianjur Kab.Cianjur
Telepon : (0263) 2289961
Dalam rangka pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Gedung Workshop Dinas PUPR
Lokasi Kegiatan : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Cianjur
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian
Nomor :13 Tanggal 20 Desember 2004 Oleh Notaris AGUS SJAMSUDIN, SH dan Akta Perubahan
2. Saya bukan sebagai Pegawai Kementrian(K)/ Lembaga(L)/ Dinas(D)/ Instistusi(I).
3. (Bagi Pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggung jawab K/L/D/I ditulis sebagai berikut:
Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggung jawab K/L/D/I;
4. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
5. Perusahaan saya tidak termasuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
dinyatakan pailit atau kegiatan usahannya tidak sedang dihentikan;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata dan /
atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

CV. CITRA EQUIPMENT
ENDANG SUTISNA
Direktur
CV. CITRA EQUIPMENT
SURAT PERNYATAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Telepon : (0263) 2289961
Adalah benar-benar bukan pegawai negeri sipil ataupun anggota TNI/Polri dan saya bekerja penuh pada
perusahaan :
Nama Perusahaan : ENDANG SUTISNA

Alamat Perusahaan : Jl. Amalia Rubini No.33 Rt.01/11 Kel.Sayang Kec.Cianjur Kab.Cianjur
Telepon : (0263) 2289961
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab dan saya sanggup
dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

CV. CITRA EQUIPMENT
ENDANG SUTISNA
Direktur
CV. CITRA EQUIPMENT
SURAT PERNYATAN
KETERIKATAN KODE ETIK

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Telepon : (0263) 2289961
Dengan ini menyatakan akan memenuhi segala ketentuan keterikatan kode etik usaha bidang jasa .
Kami bersedia dikenakan sanksi administrasi bilamana perusahaan kami melanggar ketentuan – ketentuan
yang ditetapkan oleh organisasi dalam Kode Etik Usaha.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

CV. CITRA EQUIPMENT
ENDANG SUTISNA
Direktur
CV. CITRA EQUIPMENT
SURAT PERNYATAN
KEBENARAN DOKUMEN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Telepon : (0263) 2289961
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
2.Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar hitam selama 2(dua) tahun dan dikeluarkan
dari daftar registrasi perusahaan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

CV. CITRA EQUIPMENT
ENDANG SUTISNA
Direktur

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CV.

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENDANG SUTISNA

Telepon : (0263) 2289961

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat :

1. Nama CV : CV.CITRA EQUIPMENT

2. Status : Pusat X Cabang

C. Izin Usaha Lainnya

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 Endang Sutisna 3275052504690008 Direktur

No. Nama No. KTP Kepemilikan

1 Endang Sutisna 3275052504690008 60 %

b. Bukti Lapor Pajak Tahun Terakhir

G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknik badan Usaha)

POSISI DI TGL PENDIDIK PENGAL KEAH Nomor

1 Abdul Halim Ketua 23-10-1987 S1 Tekhnik 8 tahun Tekhnik 150003/K01/

2 Iwan Pelaksana 05-11-1973 SMK 9 tahun Pelaksan 0792490

3 Erik Dian Pelaksana 07- 05 -1980 D3 10 tahun Tukang 98/124891/N

4 Toni Pelaksana 11–06-1990 D3 4 tahun Tukang 0198/POLIN

5 Khairul Pelaksana 12-02-1978 S1 Tekhnik 10 tahun Tekhnik 123/07/S1/2

6 Yasin Arafat, Pelaksana K3 06-04-1975 S1 Tekhnik 7 tahun Pelaksan 231/A.05.03/

H. Data Fasilitas/ Peralatan / Perlengkapan

9 STAMPER 2 2 HP Gondola 2015 Baik Workshop SEWA

MESIN LAS 450-900 MILIK

I. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang / Pemberi Tugas/

1 REHABILITASI SINDAN NOVI JL RAYA 521.95/2461/P Rp.

2 PEMELIHARA PASIR LUSI JL KH 05/SP- Rp.

3 PEMBANGUN KECAM NANA JL. ARIA 600/04- Rp.

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

TIDAK SEDANG MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Cianjur, 26 Januari 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENDANG SUTISNA

Dalam rangka pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Gedung Workshop Dinas PUPR

dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Cianjur, 26 Januari 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENDANG SUTISNA

Dalam rangka pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Gedung Workshop Dinas PUPR

Menyatakan dengan sesungguhnya :

Cianjur, 26 Januari 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENDANG SUTISNA

Nama Perusahaan : ENDANG SUTISNA

Cianjur, 26 Januari 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENDANG SUTISNA

Cianjur, 26 Januari 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENDANG SUTISNA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

Cianjur, 26 Januari 2018

Anda mungkin juga menyukai