BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada akhir belakangan ini banyaknya keluhan seputar masalah pencernaan yang dihadapi
setiap hari. Dari masalah yang paling ringan, sakit tenggorokan, misalnya, hingga masalah
berat, seperti kanker lambung. Gejala atau penyakit ini kita temui dalam keseharian. Kita,
teman, atau anggota keluarga pasti sering mengalaminya. Penyakit itu adalah penyakit yang
menyerang saluran pencernaan. Saluran pencernaan disini adalah bagian tubuh yang terlibat
dalam proses pencernaan. Padahal, jika sistem pencernaan terganggu, akan mengganggu
sistem – sistem lainnya di dalam tubuh. Selain itu, banyak yang minim mengetahui penyakit
pencernaan yang kita alami sehari – hari, baik gejala maupun nama penyakitnya. Karena
ketidaktahuan tersebut, penangananpun kadang datang terlambat atau ketika penyakit sudah
parah.
Pada tahun 1995 – 2002, Enterobacteriaceae menginfeksi 24.179 saluran cerna pasien di
Amerika. Enterobacteriaceae adalah bakteri gram negative kedua dalam menginfeksi saluran
cerna manusia dirumah sakit setelah Pseudomonadaceae khususnya spesies Pseudomonas
aeruginosa yang paling banyak ditemukan, kedua bakteri ini ditemukan dalam 4,7% dalam
darah pasien yang berada di ICU, dan 3,1% dalam darah pasien yang dirawat di luar ICU.
Pada tahun 1993 – 2004, dilakukan penelitian di Amerika pada kurang lebih 75.000 orang,
ditemukan 13,5% Enterobacteriaceae dari seluruh subyek penelitian (Fraser, 2012)
Indonesia mempunyai angka kejadian yang tinggi untuk infeksi saluran pencernaan,
contohnya diare yang disebabkan oleh infeksi Escherichia coli yang termasuk keluarga
Enterobacteriaceae, merupakan penyakit yang morbiditasnya cukup tinggi di Indonesia,
walaupun pada tahun 2010 sudah mengalami sedikit penurunan yaitu dari 423 per 1000
penduduk pada tahun 2006 menurun menjadi 411 per 1000 penduduk pada tahun 2010
(Dinkes, 2010). Manusia terinfeksi Enterobacteriaceae secara fecal-oral, biasanya melalui
makanan dan minuman yang kurang terjaga kebersihannya, kurang masak, dan atau individu
lainnya (Todar, 2012).
Melihat banyaknya kasus gangguan sistem cerna, dan untuk mencegah terjadinya infeksi
saluran cerna ini, maka kita membuat makalah ini agar kita bisa mengenali gejala,
 menentukan jenis penyakit, hingga memilih jenis terapi yang tepat yang perlu kita ketahui
agar tidak ada lagi yang namanya terlambat untuk berobat.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk memahami proses pengkajian pada system pencernaan
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui anatomi sistem pencernaan
2. Untuk mengetahui fisiologi dan biokimia sistem pencernaan
3. Untuk mengetahui konsep pengkajian pola Gordon pada sistem pencernaan
4. Untuk mengetahui pemeriksaan fisik pada sistem pencernaan
5. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan pada sistem
gangguan pencernaan

1.3 Manfaat

1. Dengan adanya ma
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Sistem Pencernaan

Sistem pencernaan merupakan suatu saluran jalan makanan/ nutrisi dari jalan masuk
(input) sampai dengan keluar ( ekskresi/eliminasi ). Secara anatomis sistem pencernaan
atau sering disebut system digestivus atau sistem gastrointestinal terdir iatas berbagai
macam organ dari rongga mulut sampai dengan anus.

Saluran pencernaan merupakan suatu saluran yang mirip tabung dengan panjang
sekitar 9m (30 kaki) yang memanjang dari mulu tsampai anus. Jaringan tersusun atas 4
lapisan dari dalam keluar ,yaitu mukosa, submucosa,otot,dan serosa. Saluran pencernaan
dikendalikan oleh saraf simpatis melalui susunan saraf otonom dan parasimpatis. Saraf
 simpatis bersifat menghambat ( injhibisi ) dan saraf parasimpatis bersifat merangsang
(eksitasi). Contoh pristaltik usus meningkat karena rangsangan parasimpatis seperti
kondisi cemas, takut, sedang nyeri akan menyebabkan penurunan peristaltik, karena nyeri
melibatkan saraf simpatis ( kondisi bahaya ). Namun demikian, kerja saluran pencernaan
dipengaruhi oleh saraf intrinsic ( enteric nervous ). Saraf ini sering disebut dengan gut
brain yang tersusun atas sekitar 108 neuron. Funsi utama gut brain ini adalah
mengendalikan produksi secret pada saluran pencernaan. Sistem gastrointestinal
diperdarah sekitar 25%-30% dari COP. Saluran pencernaaan bagian atas( esophagus-
lambung ) diperdarahi oleh asplancia. Usus halus diperdarahi oleh mesenterica superior
dan inferior. Yang unik dari sistem sirkulasi saluran cerna adalah bahwa hampir semua
darah balik atau vena bermuara pada vena hepatica yang menjadi sumber perfusi dari hati
melalui vena portae (sistem portae). Akibatnya, setiap terjadi gangguan peredaran darah
pada saluran cerna akan mengganggu sistem portae, begitu sebaliknya gangguan pada
hati akan mengganggu sistem portae dan organ yang lain.

Secara umum, struktur organ sistem pencernaan dibedakan menjadi dua kategori, yaitu :

1. Alimentary canal (organ utama)

Terdiri atas mulut, esophagus, lambung, usus
2. Ascesoris organ
Merupakan organ diluar saluran pencernaan tetapi mempunyai peran yang penting
dalam sistem pencernaan makanan. Ascesori organ terdiri atas hati, pancreas dan
kandung empedu.

2.2 Fisiologi dan Biokimia Sistem Pencernaan

 Fungsi utama sistem pencernaan adalah menyediakan nutrisi dan mengeluarkan
sisa (eksresi/eleminasi). Fungsi tersebut dapat berjalan melalui empat proses
utama, yaitu :
1. Ingesti (memakan/menelan)
Yaitu, proses memasukkan makanan kedalam mulut, mengunyah dan
menelannya kedalam lambung melalui esophagus.Ingesti dan populasi
adalah proses pemasukan makanan kedalam mulut dan menelannya
kedalam lambung. Pada tatanan klinik sering disebut intake makanan.
Proses ingesti ini dikendalikan oleh kondisi lapar atau nafsu makan
(appetite). Nafsu makan inilah yang akan menentukan jumlah intake
makanan pada individu. Pusat sensasi lapar terletak di hipotalamus. Secara
fisiologis rasa lapar akan muncul terstimulasi oleh keadaan hipoglikemia,
lambung yang kosong, dan suhu yang dingin. Rasa, bau, dan lingkungan
juga memengaruhi nafsu makan seseorang. Nafsu makan atau rasa lapar
dihambat oleh distansi abdomen, suhu tubuh yang tinggi, nausea, vomitus,
dan obat golongan anfetamin. Termasuk dalam proses ingesti ini adalah
proses menelan (swallowing, deglutition) yaitu proses makanan masuk
kedalam lambung melalui esophagus. Proses ingesti terjadi pada organ
mulut, faring danesofagus.
a. Mulut
Rongga mulut merupakan suatu ruang yang terbentuk dari mulut,
langit-langit, dan orofaring. Dalam rongga mulut terdapat beberapa
komponen yaitu gigi, gisi, lidah, dan kelenjar-kelenjar air ludah. Gigi
berfungsi untuk proses mastikasi (chewing), yaitu mengunyah makanan
menjadi lebih lembut atau halus yang disebut dengan bolus. Lidah dan
mukosa berperan dalam memberikan sensasirasa. Proses mastikasi
dibanrtu oleh air ludah atau air liur. Air ludah dihasilkan oleh kelenjar
parotis, submaxillaris dan sublingualis. Ludah terdiri atas air (99,5%)
dengan pH sekitar 6,8. Ludah berguna sebagai pelumas rongga mulut,
melunakkan makanan pada sebelum ditelan. Sekresi air ludah ini dihambat
oleh alcohol, morfin, dan ion – ion anorganik (K+, Ca++, HCO -3,tiosinatdan
IgA). Ludah mengandung :
1. Enzim amylase ( ptyalin ) yang dapat menghidrolisi amilium menjadi
maltose.
2. Enzim lipase yang memecah lemak menjadi asam lemak dan
diasilgliserol
a. Faring
Faring merupakan saluran membrane berotot mulai daribawah mulut sampai
esophagus. Faring terdari atas nasofaring, orofaring dan larinofaringeal.
b. Esophagus
Esophagus merupakan organ silindris berongga dengan panjang sekitar 23-25 cm
dan diameter 2 cm. Fungsi utama esophagus adalah mengantarkan makanan dari
rongga mulut kedalam lambung. Proses pengantaran atau pemindahan makanan
ini sering disebut proses menelan (ingesti). Proses menelan dibagi atas tiga tahap,
yaitu :
1. Fase oral
2. Fasefarengeal
3. Faseesofageal
 2. Digesti (mencerna)
Proses mencerna adalah proses mengubah bentuk makanan yang kasar menjadi lebih
halus atau mengubah materi makanan dari yang tidak dapat diabsorpsi menjadi materi
yang dapat diabsorpsi. Proses mencerna ini dilakukan didalam mulut maupun
lambung. Proses digesti ini secara kimiawi melibatkan enzim pencernaan. Digestia
dalah proses mencerna makanan untuk mengubah bentuk fisik dan kimiawi zat
makanan yang pada umumnya sudah melibatkan enzim dan hormon. Organ yang
berperan dalam proses ini anatara lain :
1. Mulut
Rongga mulut merupakan tempat proses digesti pertama. Rongga mulut
menghasilkan saliva yang mengandung 2 enzime pencernaan utama, yaitu enzim
amylase (mengubah amilum/glukosa menjadi maltosa) dan enzim lipase yang
mengubah lemak menjadi asam lemak.
2. Lambung
Secara anatomis lambung terbagi atas fundus, korpus dan antrumpyloricum atau
pylorus. Sebelah kana atas lambung terdapat cekungan kurvatura minor, dan
bagian kiri lambung terdapat kurvatura mayor. Sfingter pada kedua ujung
lambung mengatur pengeluaran dan pemasukan. Sfingter kardia atau sfingter
esophagus bawah, mengalirkan makanan masuk kedalam lambungdan mencegah
refluksi silambung memasuki esophagus kembali. Daerah lambung tempat
pembukaan sfingter kardia dikenal dengan nama daerah kardia. Di saat sfingter
pyloricumbe relaksasi makanan masuk kedalam duodenum, dan ketika
berkontraksi sfingter ini akan mencegah terjadinya aliran balik isi usus kedalam
lambung.
3. Usus Halus
Hasil pencernaa di lambung adalah mengubah bentuk fisik bolus menjadi kimus
atau chyeme. Dalam proses pencernaan usus halus (sekitar 6 m) merupakan
bagian yang paling banyak berfungsi dalam menyerap bahan makanan yang sudah
diproses oleh enzim – enzim. Fungsi usus halus :
a. Menerima zat-zat makanan yang telah dicerna lalu diserap melalui kapiler-
kapiler saluran limfe.
 b. Menyerap protein dalam bentuk asam amino.
c. Menyerap karbohidrat dalam bentuk monosakarida
d. Menyerap lemak dalam bentuk asam lemak

3. Absorpsi (penyerapan)
Proses penyerapan (absorpsi) zat-zat gizi melalui villi-villi usus kedalam vaskuler dan
kemudian ditranspor sampai ketingkat sel.
4. Eliminasi
Proses pengeluaran sisa makanan yang tidak diabsorpsi melalui mekanisme defeksi
atau berak (BAB).

Eliminasi merupakan sisa pencernaan melalui usus besar. Usur besar (colon) terdiri atas colon
ascenden, colon transversum, dan colon decendens. Termasuk dalam bagian ini adalah kolon
sigmoid, rectum dan anus. Kolon mensekresi mucus dan berfungsi untuk melicinkan jalannya
sisa makanan yang akan dibuang lewat anus. Fungsi kolon adalah menyerap kembali air garam-
garam amoniak yang masih dibutuhkan tubuh. Kolon ini ini tidak dapat menyerap selulosa,
hemiselosa, atau lignin yang terdapat pada tumbuhan. Materi ini akan menarik air dan sekaligus
menahannya sehingga menyebabkan terbentuk feses yang besar dalam lunak. Feses tersebut
akhirnya dengan gerakn peristaltic dan kontraksi di dorong ke dalam rectum dan setelah
terkumpul dalam jumlah tertentu akan merangsang munculnya keinginan defekasi. Kondisi ii ,
missal adanya retensi feses yang terlalu ama akibat diet rendah serat dapat juga menyebabkan
absorpsi amoniak berlebihan sehingga dapat dapat juga menyebabkan gangguan meningen otak,
serta terjadi peningkatan risiko Ca. Colorectal akibat kontak yang lama dengan zat karsinogen
yang tersimpan pada feses. Pada kasus-kasus tersebut sering dilakukan tindakan operasi yang
disebut Colostomy. Dalam proses lebih lanjut saluran cerna ini juga diduga juga bisa
menghasilkan anti-bodi untuk melawan mikroorganisme .

Hepar

Secara anatomis hepar terdiri dari 2 lobus kanan dan kiri, yang mempunyai dua vaskularisasi
besar, yaitu vena portae sebagai tempat mengumpulnya lairan vena-vena usus dan arteri hepatka
yang berfungsi sebagai penyuplai nutrisi untuk hati. Fungsi hepar dalam proses pencernaan
dengan memproduksi empedu yang mengandung air, garam empedu , kolesterol, bilirubin,
glukonat, dan asam anorganik.

Garam empedu membantu mengemulsikan lemak makanan dan membantu

penyerapannya serta penyerapan vitamin yang larut dalam lemak melalui mukosa intestinal.

Selain itu, hepar juga berfunsi menyimpan adipose melalui metabolisme trigleserida,
asam lemak, dan kolestrol. Bila terjadi hipoglikemi/puasa/kurang input nutrisi, maka akan terjadi
katabolisme zat-zat tersebut yang kemudian akan terbentuk keton yang berfungsi dalam daur
kreb untuk membentuk energy yang tidak menyertakan sistem saraf.

Secara lebih rinci fungsi hati :

1. Katabolisme steroid
2. Metabolism protein, termasuk sintesis protein plasma, pengubahan ammonia menjadi
urea, deaminasi dan transsaminaisi.
3. Pembentukan empedu
4. Metabolisme lemak, termasuk sisntesis lipoprotein, sintesis kolestrol dan pengubahan
protein dan karbohidrat menjedi lemak.
5. Menyimpan mineral dan vitamin
 6. Metabolism karbohidrat, termasuk penyimpanan glikogen, glukoneogenesis, dan
pelepasan glukosa ke dalam plasma.
7. Pemecahan obat-obat tertentu.
8. Sintesis factor-faktor koagulasi (I,V,VII,IX, dan XI)

Pancreas

Pancreas mesekresi larutan berupa bikarbonat dan kalium bikarbonat. Bikarbonat menetralisasi
chime yang sangat asam yang baru dating dari duodenum dari lambung. Enzim-enzim pancreas
membantu mencerna protein (tripsin, kemotripsin, elastase dan karboksipeptidase) , leak (lipase,
kalipase, dan esterase).

Kandung empedu

Cairan empedu yang diproduksi oleh sel-sel hati disimpan dan dipekatkan di dalam kandung
empedu. Di bawah pengaruh aktivitas vagal ,atau CCK , kandung empedu berkontraksi untuk
mendorong getah empedu masuk kedalam duodenum dan bercampur dengan chyme sehingga
membantu pencernaan dan absorpsi . getah empedu ini sebelumnya di konjugasi dahulu oleh hati
. pada kondisi tertentu , misal pada kasus cholelithiasis dan cholecystitis empedu tidak dapat
melewati duktus kholeidokus sehingga getah empedu hanya terkumpul dikandung empedu dan
menimbulkan sensasi nyeri yang khas dan tidak ada getah empedu di duodenum ,sehingga warna
feses pucat serta warna urin keruh seperti air teh.

 Pengaturan Hormonal Sitem Pencernaan

Hormon ini diekstrasikan dari dinding usus halus, bila disuntikan pada hewan percobaan
menyebabkan sekresi liur pankreas dengan kandungan berkarbonat yang tinggi. Hormon GI ini
dinamakan sekretin. Sel-sel GI yang menyekresi hormon tidak mengelopmpok membantu organ
yang nyata merupakan sel tunggal yang tersebar sepanjang epitel lambung dan usus halus.
Rangsangan berbagai bahan kimia menyebabkan dilepaskannya hormon dipermukaan basal yang
kemudian berdifusi kedalam kapiler. Untuk sampai ke sel sasarannya melalui jalur sirkulasi
hormon GI dilepaskan terutama sebagai respon terhadap perubahan lokal tertentu dari isi lumen.
Berbagai polipeptida yang aktif sebagai hormon telah diisolasikan dari mukosa GI. Penyuntikan
polipeptida ini ternyata menimbulkan perubahan pada keaktifan sekresi dan kontraksi saluran GI
sistem organ yang lain. Hormon yang mengendalikan saluran GI makin bertambah, sebab
sejumlah peptida yang ditemukan di saluran GI diduga sebagai bakal hormon antara lain mortilin
dan vilikinin.

Fungsi Hormon Pencernaan

Hormon Sumber Stimulasi utama Fungsi

untuk sekresi
Gastrin Sel-sel G di daerah Protein di Merangsang sekresi sel
lambung lambung kelenjar parietal dan sel utama
pilorus lambung Meningkatkan motilitas
lambung
Merangsang motilitas ilium
 Melemaskan sfingter
iliosekum
Menginduksi gerakan massa
di kolon
Bersifat tropik bagi mukosa
lambung dan usus halus
Sekretin Sel-sel endokrin di Nutrien di lumen Menghambat sekresi
mukosa duodenum duodenum, lambung
terutama produk Merangsang sekresi
lemak dengan NaHCO3encer oleh sel-sel
tingkat yang lebih duktus pankreas
rendah dan Bersifat trifik pankreas
produk protein eksokrin
Menghambat
pwengosongan lambung
Merangsang sekresi enzim
pencernaan oleh sel-sel
asinus pankreas
Inhibitor peptida Sel-sel endokrin di Lemak Menyebabkan relaksasi
gastrik mukosa duodenum endorinase, sfingter menelan
hipertonisitas, Besifat trofik bagi pankreas
glukosa dan eksokrin
peregangan di Dapat menimbulkan
duodenum perubahan adatif jangka
panjang proporsi enzim-
enzim
Berperan dalam rasa
kenyang
Menghambat pengosongan
lambung
Menghambat sekresi
 lambung
Merangsang sekresi insulin
oleh pankreas

Jenis hormon
 Gastrin
Gastrin terdapat pada dinding lateral kelenjar dan antrum mukosa lambung.
Gastrin adalah reseptor yang menjadi perantara respons gastrin terhadap
perubahan isi lambung pada mikrovilus mukosa lambung. Efek fisiologis gastrin
adalah perangsang sekresi asam lambung, sekresi pepsin, pertumbuhan mukosa
lambung, perangsang motilitas lambung, merangsang sekresi insulin dan glukosa
setelah memakan makanan yang mengandung protein.
 Kolesitokinin-pankreozimin ( CCK-PZ )
Sel di dalm mukosa usus halus bagian atas menyekresi satu hormon tunggal yang
memiliki dua keakttifan kolesitokinin ( CCK ) dan pankreozimin ( PZ ). Selain di
dalam sel endokrin usus halus bagian atas CCK juga ditemukan pada saraf ilium
distal, kolon, dan neoron di otak terutama bagian korteks dan saraf di tempat lain
dalam tubuh. Efek CCK disamping kontaksi kandung empedu dan sekresi liur
pankreas adalah menimbulkan potensiasi kerja sekretin dalam merangsang sekresi
liur yang bersifat basa, menghambat pengosongan lambung, merangsang
pertumbuhan pankreas, meningkatkan sekresi enterokinase, dapat meningkatkan
motilitas usus halus dan kolon. Rangsangan yang meningkatan sekresi CCK
adalah sentuhan mukosa usus dengan hasil pencernaan terutama peptida, asam
amino dari asam lemak.
 Sekretin
Hormon ini disekresi oleh sel-sel yang letaknya jauh dalam kelenjar mukosa usus
halus bagian atas. Efek sekretin meliputi meningkatkan sekresi bikarbonat oleh
sel saluran pankreas dan saluran empedu yang menimbulkan sekresi liur pankreas
encer dan bersifat alkalis, menimbulkan potensiasi efek CCK terhadap sekresi
pankreas yang banyak enzimnya, menurunkan sekresi asam lambung, kontaksi
 sfringter pilorus. Rangsangan meningkatkan sekresi skretin adalah hasil
penceraan protein asam yang membasahi mukosa usus halus sebelah atas.
 Glukosa insulinotropik
Glukosa insulinotropik (GIT) ditemukan dalam mukosa duodenum dan jejenum.
Efek GIT menghambat sekresi dan motilitas lambung selama fase gastrik,
merangsang sekresi insulin, mencerna lemak dan glukosa dalam duodenum,
merangsang sekresi elekrolit dan air di usus, menimbulkan dilatasi pembuluh
darah tepi, menghambat sekresi asam lambung, menimbulkan potensiasi kerja
asetilkolin terhadap kelenjar saliva. Hormon lain antara lain motilin, substansi P,
histamin, intestinal gastrin dan serotonin

2.3 Konsep Pengkajian (Gordon)

A. Pengkajian dengan Gastritis

1. Fokus pengkajian.
a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
1) Kebiasaan – kebiasaan yang mengganggu kesehatan merokok, minum – minuman keras
atau obat – obatan.
2) Tindakan yang sudah dilakukan.
b. Nutrisi dan Metabolik.
1) Adanya hematomisis dan regurgitasi makanan.
2) Adanya sendawa dan rasa penuh di epigastrium setelah makan.
3) Adanya mual, muntah, anoreksi/ tidak dapat makan, kehilangan / penurunan berat
badan.
4) Adanya riwayat minum alcohol, aspirin, merokok dan menelan zat – zat beracun.
5) Adanya kebiasaan makan yang terlalu pedas atau pengiritasian dan tidak teratur makan.
6) Kapan gejala muncul, apakah sebelum atau sesudah makan?
7) Adanya riwayat diet yang salah.
c. Pola eliminasi.
 Adanya, susah BAB, distensi abdomen, diaredan melena.
d. Pola aktivitas latihan.
 Kemampuan beraktifitas sehari – hari normal atau berkurang tergantung kondisi
pasien.
e. Pola tidur dan istirahat.
1) Adanya keluhan tidak dapat beristirahat.
2) Adanya keluhan sering terbangun pada malam hari karena nyeri atau regurgitasi
makanan.
 f. Pola persepsi-kognitif.
1) Depresi dan intensitas nyeri tergantung pada penyebabnya( pada gastritis akut dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman pada epigastrik / nyeri ulu hati ), menelan dan zat
beracun dapat menyebabkan nyeri yang terlokalisir dan nyeri pada waktu menelan.
2) Adanya suara serak pada pagi hari( laringitis ).
3) Jika gejala berasal dari menelan zat beracun, ditemukan adanya keluhan pengecapan.
g. Pola koping dan stress toleransi
 Adanya keluhan ansietas / stress tingkat tinggi ditempat kerja atau di rumah.
h. Pemeriksaanfisik
1) Kebiasaan :Merokok 1 bungkus/ hari, mengkonumsi makanan yang pedas.
2) Inspeksi :konjungtiva palpebraeinferio : anemic, dehidrasi ( perubahan turgor kulit,
membrane mukosakering ), terlihat menekuk lutut dengan posisi tidur miring.
3) Auskultasi : konstipasi / diare.
4) Perkusi : hipertimpani
5) Palpasi abdomen : adanya nyeri tekan di daerah epigastrik.

2.4 Pemeriksaan Fisik

Temuan fisik kemudian dikaji untuk memastikan data subjektif yang didapat dari pasien.
Abdomen di inspeksi, di auskultasi, di palpasi dan di perkusi. Pasien ditempatkan pada posisi
supine. Kontur dan simetrisitas dari abdomen dilihat dengan identifikasi penonjolan lokal,
distensi atau gelombang peristaltik. Auskultasi dilakukan sebelum palpasi dan perkusi untuk
mencegah terjadi perubahan motilitasi usus. Karakter, lokasi dan frekuensi usus dicatat, timpani
atau pekak dicatat selama perkusi. Palpasi digunakan untuk mengidentifikasi massa abdomen
atau area nyeri tekan. Adanya temuan abnormal harus dicatat berdasarkan kwadran atau regio-
regio untuk menggambarkan abdomen.

Pemeriksaan fisik pada abdomen:

Inspeksi : perubahan warna di abdomen, distribusi rambut, adanya ras, striae, ptekie, scar
atau ikterik kesimetrisan.

Auskultasi : bising usus bunyi klik lembut yang terdengar setiap 5 – 10 detik di setiap
kuadran abdomen, bising usus normal terdengar 5 – 12 kali/menit, bising usus tidak ada :
dijumpai setelah tindakan pembedahan, peritonitis, ileus paralitik, bising usus meningkat
disebabkan hipermotilitas usus pada diare atau gastroenteritis, obstruksi usus, bising abdomen
(bruit) merupakan bunyi dari pembuluh darah (artery narrowing).
 Perkusi : menentukan ukuran dan lokasi organ abdomen, menentukan akumulasi
berlebiham dari cairan dan udara dalam abdomen, dilakukan disemua kuadran, bunyi perkusi
normal: timpani pada 4 kuadran, timpani diatas hepar dan limfa.

Palpasi : karakter dinding abdomen, ukuran, kondisi dan konsistensi organ, lokasi nyeri,
palpasi ringan : tekan ujung – ujung jari sedalam 1 – 2 cm, palpasi dalam dilakukan penenkanan
sedalam 4 cm, lakukan palpasi secara sistematis pada ke empat kuadran.

Kuadran – kuadran abdomen :

1. Kuadran kanan atas:

Sebagian besar hati, kandung empedu, duodenum, bagian kepala pancreas, fleksur
hepatikus, colon, sebagian colon asenden dan tranversum.
2. Kuadran kiri atas :
Lobus kiri hati, lambung, lien, badan dan ekor pancreas, pleksur splenikus, colon,
sebagian colon tranversum dan asenden.
3. Kuadran kanan bawah :
Sekum, apendiks, ureter kanan, ovarium kanan dan tuba fallopi, korda spermatikus
kanan.
4. Kuadran kiri bawah :
Sebagian colon desenden, colon sigmoid, ureter kiri, ovarium kiri dan tuba fallopi, korda
spermatikus kiri.
Pemeriksaan fisik pada regio-regio abdominalis:

1. Hipokondria kanan; lobus kanan hepar, bagian duodenum, fleksur hepatica, ginjal
kanan, kelenjar suprarenal.
2. Epigastrik; akhir pilorik, duodenum, pankreas.
3. Hipokondria kiri; lambung, limfa, ginjal kiri.
4. Lumbal kanan; kolon asenden, bagian duodenum dan yeyenum.
5. Umbilikalis; omentum, mesentrika, bagian bawah duodenum, yeyenum dan ileum.
6. Lumbal kiri; kolon desenden, bagian bawah ginjal kiri, bagian jejunum dan ileum.
7. Inguinalis kanan; sekum, apendik, ureter/ovarium.
8. Hipogastrik; ileum, kandung kemih, uterus.
9. Inguinalis kiri; kolon sigmoid, ureter, ovarium.
2.5 Program dan prosedur pemeriksaan penunjang pada pasien dengan gangguan sistem
pencernaaan

1. Endoscopy
a. Fiberoskopi gastrointestinal atas/esofagogastroduedenoskopi (EGD)
Fiberoskopi terhadap saluran gastrointestinal atas memungkinkan untuk
visualisasi langsung esofagus, lambung dan mukosa duodenal melalui endoscopy
berlampu (gas troskop). Prosedur ini khususnya bermakna bila ada abnormalitas
esofagus, lambung atau duodenal dan proses inflamasi, neoplastik atau infeksi yang
dicurigai. Motilitas esofagus dan lambung dapat dievaluasi. Sekresi dan spesimen
jaringan dapat dikumpulkan untuk analisis lanjut. Fotografi video diambil melalui
skop yang memungkinkan untuk dokumentasi temuan.
Fiberoskop adalah skop fleksibel yang dilengkap dengan lensa optic serat.
Tindakan dilakukan dengan hati – hati untuk melindungi skop, karena berkas serat
optik dapat pecah bila skop ditekuk pada sudut yang tajam. Pelindung mulut essensial
untuk mencegah pasien menggigit skop. Ahli gastroenterology memandang melalui
lensa pandang.
 Terdapat endoskop video elektronik tersedia yang disambungkan langsung ke
prosesor video, yang mengubah sinyal elektronik ke gambar yang dapat dilihat pada
layar televisi. Ini memungkinkan untuk mampu melihat lebih besar dan kontinu, serta
merekam prosedur secara umum.
Skop fleksibel pandangan-samping digunakan untuk melihat duktus koledukus
dan duktus pankreas serta hepatic melalui ampula vater diduodenum. Prosedur ini
membantu dalam mengevaluasi ikterik, pankreastitis, tumor pankreas, batu duktus
koleduktus, dan penyakit saluran empedu. Prosedur ini disebut Colangio-
Pankreatografi retrograde endoskopik (ERCP).
Fiberoskopi gastrointestinal atas juga dapat menjadi prosedur teraupetik bila
dikombinasi dengan prosedur lain. Endoskopi teraupetik dapat digunakan
menghilangkan duktus koleduktus, mendilatasi struktus dan pengobatan gaster dan
varises esofagus. Skop laser-compatible memberikan terapi laser untuk neoplasma
gastrointestinal atas.

Persiapan pasien

Pasien diintruksikan untuk puasa selama 6 jam sampai 12 jam sebelum pemeriksaan.
Persiapan pasien meliputi penyemprotan dan kumur dengan anastetik lokal, disertai dengan
pemberian diazepam (valium) secara intravena segera sebelum skop dimasukkan. Atropin dapat
diberikan untuk mengurangi sekresi. Glucagon dapat diberikan untuk merilekskan otot halus.
Pasien diposisikan miring kiri untuk memudahkan aliran saliva dan memberikan akses mudah
untuk endoskop.

Prosedur

Gastrokop dilumasi dengan pelumas larut air dan kemudian dimasukkan dengan hati – hati
perlahan sepanjang bagian belakang multu dan turun ke esofagus. Ahli gastroenterologi melihat
dinding gaster serta spingternya. Endoskop kemudian dimasukkan terus ke duodenum untuk
pemeriksaan lebih jauh. Forsep biopsi untuk mendapatkan sel untuk pemeriksaan mikroskopik
dapat dimasukkan melalui skop. Prosedur secara umum memerlukan waktu kira – kira 30 menit.
 Selama EGD penting untuk memantau dan mempertahankan jalan nafas oral pasien.
Oksigen suplemen dapat digunakan bila perlu. Peralatan kedaruratan harus siap tersedia.

Perawatan pasca prosedur

Setelah gastrokopi pasien diinstruksikan tidak makan atau minum sampai refleks gag
kembali (dalam 1 sampai 2 jam) untuk mencegah aspirasi makanan atau cairan kedalam paru.
Pengkajian pascagastrokopi oleh perawat meliputi observasi tanda – tanda pervorasi, seperti
nyeri, perdarahan, kesulitan menelan yang tidak biasanya dan peningkatan suhu tubuh.
Ketidaknyamanan tenggorok ringan dapat dihilangkan dengan lozenges, kumur salin dan obat
analgesic oral setelah refleks gag kembali. Pasien yang disedasi untuk prosedur ini dipertahankan
tirah baring sampai sadar betul.

b. Anaskopi, proktoskopidansigmoidoskopi
Proseduruntukpmeriksaan.Kolonbagianbawahmemerlukanalat yang menggunakan
sinarkecil yang memungkinkan lumen usus bagian bawah. Alat ini dapat berubah skop
kaku atau skop serat optic fleksibel.
1. Anaskop adalah skop kaku yang digunakan untuk memeriksa kanal anal.
2. Prostoskopi dan sigmoidoskopi adalah skop kaku yang digunakan untuk melihat
rectum dan kolon sigmoid, berturut-turut, untuk bukti ulserasi, tumor, polip atau
proses patologis lain. Ini adalah bagian penting dari proses skrinning kanker.
Sigmoidoskopi serat optic fleksibel memungkinkan kolon diperiksa sampai 40-50 cm
(16-20 inchi) dari anus. Ini lebih dari 25 cm (10 inchi) yang dapat dilihat dengan sigmoid
oskopikaku. Skop fleksibel mempunyai banyak kemampuan adaptasi dan kemampuan
yang sama seperti skop yang digunakan untuk studi GI atas. Pencutraan video dapat
digunakan untuk mendokumentasikan temuan.
Persiapan Pasien

Pemeriksaan ini hanya memerlukan pembatasan persiapan usus enema air

keranhang atau enema fleer diberikan sampai aliran balik jernih. Pembatasan diet tidak
selalu diperlukan, sedasi tidak selalu diperlukan.

Prosedur Skop Kaku.

Pasien mengambil posisi lutut-dada padat epitempattidur atau meja periksa.

Punggung anak dengan sudut kira – kira 45 derajat, pasien pada posisi tepat untuk
memasukkanan oskop, protoskop atau sigmoidoskopi.

Selama pemeriksaan proktosigmoisoskopik, pasien diberi informasi tentang

kemajuan pemeriksaan. Pasien di informasikan bahwa tekanan yang ditimbulkan oleh
alat akan menciptakan dorongan untuk defekasi.

Prosedur Skop Fleksibel.

Pasien ditempatkan pada posisi nyaman miring kiri ditempat tidur dengan kaki
ditekuk dan ditempatkan dianterior. Biospi dan polip ektomi juga dapat dilakukan selama
prosedur ini. Implikasi keperawatan yang sama diterapkan pada prosedur skop kaku.

Sebagai bagian pemeriksaan endoskopi, satu lebih potongan, prosedur disebut

sebagai biopsy. Ini dilakukan dengan konsep penusuk kecil yang dimasukkan melalui
alat. Polip rectal dan sigmoid, bila ada dapat dihilang kan dengan kawat sinar, yang
digunakan untuk memegang pedikel atau tungkai. Suatu elektrokoagulasi saat ini
digunakan untuk mengikis polip dan mencegah pendarahan.

- Semua jaringan yang diambil oleh ahli endoskopi harus ditempatkan dengan segera
pada ka calembab atau pada wadah yang tepat, diberi label dengan benar dan
dikirimkan tanpa penundaan kelaboratorium patologi untuk pemeriksaan.

Perawatan Pasca prosedur.

 Setelah prosedur ini pasien dipantau untuk perdarahan fekal dantanda – tanda perforasi
usus (mis) demam drain aserektal, distensi abdomen dan nyeri. Pada penyelesaian
pemeriksaan ini, pasien dapat melakukan kembali aktivitas regular dan praktik diet.

c. klonoskopi serat optik

Inspeksi visual langsung terhadap kolon sampai sekum dimungkinkan oleh alat kolonoskop optic
fleksibel. Prosedur ini secara umum digunakan sebagai alat diagnostic dan alat skrining untuk
pasien resiko tinggi terhadap kanker. Biopsi jaringan dapat didapatkan sesuai kebutuhan. Selama
prosedur ini, polip dapat dievaluasi dan penyakit inflammasi atau penyakit usus lain dapat
didiagnosa. Skop ini mempunyai kemampuan adaptasi dan kemampuan sama dengan yang
diguankan untuk observasi dan dokumentasi prosedur dan temuan.

Secara terapeutik prosedur dapat digunakan untuk menangkap polip dengan senar khusus
dan kauter melalui kolonoskop. Banyak kanker kolon mulai dengan polip adenoma kolon,
karenanya, satu tujuan kolonoskopik polipektomi adalah deteksi dini dan pencegahan terhadap
kanker kolon.

Semua polip yang terlihat mengobati area perdarahan atau striktur. Skop laser-compatibel
memberikan terapi laser untuk neoplasma kolonik. Dekomproesi usus dapat juga dilakukan
selama prosesdur.
PERSIAPAN PASIEN

Kebersihan prosedur tergantung seberapa baik kolon disiapkan. Untuk hal terbaik,
saluran usus disiapkan dengan membatasi masukan cairan pasien (selama 1 sampai 3 hari
sebelum pemeriksaan ). Pembersihan kolon dapat diselesaikan dengan berbagai caraa. Dokter
dapat dapat memebrikan laksatif untuk 2 malam sebelum pemeriksaan dan anema fleet atau salin
sampai aliran balik jernih pada pagi hari untuk tes.

Saat ini, saluran lavaie elektrolit glikol polietilen (Golytely, colyte) digunakan sebagai
lvase usus fektif untuk pemebersihan usus. Pasien di berikan diet cair jernih yang mulai pada
sore hari sebelum prosedur. Larutan lavase kemudian diminum peroral pada interval lebih dari 3
samapai 4 jam kemudian. Bila perlu, larutan ini dapat diberikan melalui selang. Pemebrsihan
usus cepat (keluaran rectal jernih dalam kira-kira 4 jam) dan ditoleransi agak baik oleh
kebanyakan pasien. Beberapa fek sampai larutan elektrolit adalah mual, ketidak seimbangan
cairan dan elektrolit dan hipotermi (pasien sering mengatakan meminta untuk minum prepat
sedingin mungkin untuk membuatnya lebih terasa). Efek samping ini khususnya menjadi
masalah pada pasien lansia.

1. Pasien diintruksikan untuk menggunakan obat rutin bila larutan lavase dicerna tidak
efektif.
2. Penggunaan larutan lavase dikontraindikasikan pada pasien dengan obstruksi usus dan
penyakit inflamasi efektif.
Sebelum pemeriksaan, analgesic narkotik, biasanya meperidin (demoral), dapat diberikan selama
pemeriksaan , diazepam (valium) dapat bermanfaat dalam menghilangkan ansietas. Glukagen
dapat digunkan untuk merelaksasi otot kolonik.

PROSEDUR
Kolonoskopi dilakukan dengan pasien berbaring miring kiri dengan kaki ditekuk kedepan dada.
Prosedur secara umum memerlukan waktu 1 jam. Ketidaknyamanan dapat diakibatkan dari
pemasukan udara ke kolon atau dari pemasangan dan pelepasan skop. Forsep biopsi atau sikatan
sitologi dapat dimasukkan melalui skop untuk mendapatkan specimen untuk pemeriksaan
histology dan sitologi. Komplikasi potensial dari kolonoskopi mencakup distritmia jantung dan
depresi pernafasan yang diakibatkaan dari obat-obatan yang diberikan, reaksi vasovagal, dan
kelebihan beban sirkulasi atau persiapan usus. Oleh sebab itu, pemantauan secara kontinu fungsi
jantung dan pernafasan pasien adalah penting. Oksigen suplemen dapat digunakan sesuai
kebutuhan.

Perawatan pasca prosedur

Pasien yang disedasi untuk prosedur ini akan dipertahankan tirah baring sampai benar-
benar sadar. Pasien harus diobservasi terhadap tanda dan gejala perforasi usu (mis, perdarahan
rectal, nyeri atau distensi abdomen) demam atau tanda perinatal local.

d. Enteroskopi usus halus

Endoskopi transnasal diameter kecil memungkinkan observasi langsung terhadap dinding

usus halus. Endoskopi yang digunakan untuk prosedur ini sangat panjang dan fleksibel serta
mempunyai balon memperpanjang skop sesuai peristaltik usus halus. Pasien dapat tetap berada
diarea pemulihan atau dipulangkan.

Bila skop telah masuk ileum sital, alat ini dengan perlahan meregang saat ahli endoskopi
memeriksa dinding susu. Prosedur yang lama ini biasanya dilakukan pada situasi terbatas untuk
pasien-pasien yang mengalami perdarahan kontinu meskipun tes diagnostik telah
mengidentifikasi tidak ada arca lam bermasalah.

2. Ultrasonografi abdomen

Ultrasonografi adalah tehknik diagnostic noninvasif dimana gelombang bunyi dimasukkan

melalui struktur tubuh internal dan dipantulkan kembali, yanag menghasilkan citra organ dan
struktur abdomen pada oskiloskop. Prosedur ini secara umum digunakan untuk mengetahui
ukuran dan konfigurasi struktur abdomen ini. Prosedur ini terutama bermanfaat pada
pendeteksian kelelitiasis, kolesistisis, dan apendisitis. Keuntungan utama dari ultrasonografi
adalah prosedur tidak memerlukan radiasi pengionisasi. Tidak terdapat efek samping yang
dilaporkan dan prosedur relatif tidak mahal.

Satu kerugiannya bahwa tehknik ini tidak dapat digunakan untuk memeriksa struktur
yang ada dibalik jaringan tulang, yang mencegah parase gelombang suara ke struktur yang lebih
dalam. Gas dan cairan didalam abdomen atau udara dalam paru juga bermanfaat karena USG
tidak ditransmisikan dengan baik melalui gas, udara atau cairan.

- Bila pemeriksaan barium dilakukan harus dijadwalkan setelah tes ini. Oleh karena,
barium akan mempengaruhi transmisi gelombang bunyi digunakan untuk prosedur
ini.

Ultrasonografi endoskopi adalah prosedur enteroskopik khusus yang membantu

diagnosis gangguan GI dengan memberikan pencitraan langsung terhadap area target. Ini
juga membantu untuk pentahapan berbagai kanker gastrointestinal pada pre operasi.
Cahaya ultrasonik frekuensi tinggi ditambahkan pada ujung skop serat optik sehingga
studi transintestinal dapat dilakukan. Gas usus, tulang dan lapisan tebal dari jaringan
lemak-semua yang menghalangi ultrasonografi konvensional-tidak menjadi masalah bila
tehknikini digunakan.

3. Terapi computer

Tomografi computer (CT) adalah metode dignostik yang memberikan pencitraan

potongan-silang untuk memungkinkan organ dan struktur abdominal terobservasi lebing
langsung. Sinar-X mutipel diambil dari berbagai sudut, dikomputerrisasi, direkontruksi
kemudian dilihat pada monitor computer. Indikasi untuk pemindaian CT abdomen adalah
penyakit hepar, limpa, ginjal/pancreas dan organ pelvis.

Gb hasil pemeriksaan scan abdomen

 Karena adekuatan dari detil tes tergantung pada adanya lemak, alat diagnostik ini
bermanfaat pada orang yang sangat kurus, pasien kakeksia. Prosedur ini sangat tidak nyeri. Dosis
radiasi, bagaimanapun, dapat dipertimbangkan. Karena waktu pemindaian yang diperlukan
adalah 5 detik, artifak gerakan yang dihasilkan oleh denyut jantung dan pernafasan tidak dapat
dihindari dan gambar hasilnya kurang jelas.

2.6 Pengambilan dan Persiapan Pemeriksaan Penunjang yang Lazim pada Saluran Cerna
1. Tes feses

Pemeriksaan dasar feses mencakup inspeksi spesimen untuk jumlah konsistensi dan
warnanya, serta tes skrining untuk darah samar. Perawat dapat melakukan tes ini ditempat
tidur. Tes khusus, termasuk tes untuk urobilino-gen fekal, lemak, nitrogen, parasit,
pathogen, residu makanan, dan zat lain, memerlukan spesimen ini dikirim ke
laboraturium.
 Sampel feses biasanya ditampung secara acak kecuali bila dilakukan pemeriksaan
kuantitatif seperti lemak fekal atau urobilinogen. Spesimen acak perlu dikirim secara
langsung ke laboratorium untuk dianalisis. Penampungan kuantitatif 24 jam sampai 72
jam harus tetap dalam pendinginan sampai dibawa ke laboratorium.

Beberapa penampungan feses memerlukan dier khusus untuk ditaati sebelum

penampungan atau obat tertentu ditunda. Penting untuk mengikuti pedoman tes dengan
taat untuk hasil yang akurat.

a. Warna feses
Warna feses dapat bervariasi dari coklat terang sampai coklat gelap. Berbagai
makanan dan obat-obatan mempengaruhi warna feses seperti : protein daging
menghasilkan warna coklat gelap, bayam hijau, wortel dan bit, merah ; kokoa, merah
gelap atau coklat; senna, kekuningan; bismuth, besi, licorice dan karbon hitam dan
barium, penampilan seperti susu.
 Bila darah keluar dalam jumlah cukup kedalam saluran GI atas darah
menghasilkan warna hitam seperti ter (melena)
 Darah yang masuk bagian bawah saluran GI atau melewati saluran GI dengan
cepat tampak merah terang gelap.
 Perdarahan rectal bawah atau anal dicurigai bila ada lapisan darah pada
permukaan feses / bila darah terlihat pada tissue toilet.
b. Konsistensi dan penampilan feses
Pada berbagai gangguan feses menunjukan penampilan khas
 Pada steatorea, feses secara umum berbentuk bulk, berminyak, berbusa dan bau
menyengat, warna feses abu –abu dengan lapisan perak.
 Pada obstuksi bilier, feses menjadi akolik dan sedikit abu – abu atau seperti
lempung karena tidak adanya urobilinogen.
 Pada kolitis ulseratif kronis, benang – benang mukus atau pus mungkin terlihat
pada inspeksi langsung terhadap feses.
 Konstipasi obstipasi (konstipasi ekstrem) atau impaksi fekal dapat mengakibatkan
pasase massa yang kecil, kering, keras seperti batu yang disebut skibola. Tipe
 feses ini dapat melukai mukosa rektal yang dapat menyebabkan perdarahan,
dimana kasus masa fekal terlapisi oleh darah.

2. Tes terhadap darah samar

Tes ini kemungkinan salah satu yang paling sering dilakukan pada tes feses. Ini paling
bermanfaat pada program skrining kanker dan deteksi kanker dini. Tes dapat dilakukan pada
tempat tidur, dilaboratorium atau dirumah. Tes terhadap darah samar mendeteksi bagian yang
mengandung besi-heme dari molekul hemoglobin yang diubah selama transit melalui usus.

Perdarahan di dalam saluran pencernaan dapat disebabkan baik oleh iritasi ringan
maupun kanker yang serius. Bila perdarahannya banyak, bias terjadi muntah darah, dalam tinja
terdapat darah segar atau mengeluarkan tinja berwarna kehitaman (melena). Jumlah darah yang
terlalu sedikit sehingga tidak tampak atau tidak merubah penampilan tinja, bias diketahui secara
kimia; dan hal ini bisa merupakan petunjuk awal dari adanya ulkus, kanker dan kelainan lainnya.
Pada pemeriksaan colok dubur, dokter mengambil sejumlah kecil tinja. Contoh ini diletakkan
pada secarik kertas saring yang mengandung zat kimia. Setelah ditambahkan bahan kimia
lainnya, warna tinja akan berubah bila terdapat darah.

Kemungkinan tes darah samar yang paling luas digunakan adalah hometest. Tes ini tidak
mahal, invasive dan tidak menimbulkan resiko pada pasien. Tetapi tidak boleh dilakukan apabila
ada perdarahan hemoroid. Spesimen feses diusap pada slide dikirimkan ke dokter dan amplop
yang diberikan tujuan tersebut dan spesimen feses diperiksa. Dianjurkan tes seri 3 hari.

Tes bagaimanapun, tidak sempurna. Terdapat factor – factor yang mempengaruhi

sensitivitas spesivitas tes. Hasil positif-palsu dapat terjadi bila pasien telah makan daging,
unggas, lobak cina, melon, salmon, sardin. Obat – obatan seperti besi, lodin, indometasin,
kolkisin, salisilat, kortikosteroid dan vitamin C juga menyebabkan hasil positif-palsu.

Alternatif baru tes darah samar sekarang tersedia untuk digunakan masyarakat. Hemetes
II SENSA dan Hemoquanta adalah dua contoh tes yang dikembangkan untuk memberikan
pembacaan hasil spesifik dan lebih sensitif.
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Sistem pencernaan merupakan suatu saluran jalan makanan/ nutrisi dari jalan masuk (input)
sampai dengan keluar ( ekskresi/eliminasi ). Secara anatomis sistem pencernaan atau sering
disebut system digestivus atau sistem gastrointestinal terdir iatas berbagai macam organ dari
rongga mulut sampai dengan anus. Fungsi utama sistem pencernaan adalah menyediakan nutrisi
dan mengeluarkan sisa (eksresi/eleminasi). Fungsi tersebut dapat berjalan melalui empat proses
utama, yaitu : ingesti, digesti, absorpsi dan eliminasi. Jenis hormone dalam sistem pencernaan
yaitu gastrin, Kolesitokinin-pankreozimin ( CCK-PZ ), sekretin, dan Glukosa insulinotropik.
 DAFTAR PUSTAKA

Syaifuddin, H, (2011) Anatomi Fisiologi, Jakarta : EGC

Dede, Tutik, (2010) Keperawatan Medikal Bedah Sistem Pencernaan, Jogyakarta : Gosyen
Publishing

Mulyanti, Diyono, (2012) Keperawatan Medikal Bedah Sistem Pencernaan Nanda NIC NOC,
Jakarta : Kencana

Shanty, Meita, (2011) Penyakit Saluran Penaan, Jogyakcernarta : Katahati