1.

Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Agama :
Suku :
Alamat :
Waktu Pemeriksaan :

2. Anamnesa
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

- Riwayat antenatal :
- Riwayat natal :
- Spontan/tidak spontan :
- Nilai APGAR :
- Berat Badan Lahir :
- Panjang badan lahir :
- Lingkar kepala :
- Penolong :
- Tempat :
- Riwayat neonatal :
Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal :
1. Keadaan Umum :
Kesadaran :
GCS :
2. Pengukuran
Berat badan :
Panjang badan :
Status Gizi :
Tanda vital:
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
3. Kulit :
4. Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Lain-lain :
5. Leher :
6. Thoraks
Dinding dada/paru
Inspeksi: Bentuk :
Retraksi :
Dispnea :
Pernapasan :
Palpasi: Fremitus fokal :
Perkusi :
Auskultasi: Suara napas dasar :
 Suara napas tambahan:
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis :
Palpasi: Apeks :
Perkusi: Batas kanan :
Batas Kiri :
Batas atas :
Auskultasi: Frekuensi :
Suara dasar :
Bising :
7. Abdomen :
8. Ekstremitas :

4. Diagnosis Banding

5. Diagnosa Kerja

6. Penatalaksanaan

7. Prognosis
Ad vitam :
Ad sanationam :
Ad fungsionam :