LAPORAN PENDAHULUAN

PADA ANAK DENGAN TETRALOGI FALLOT (TF)

OLEH :

NI WAYAN SUMADEWI ESTY ADHININGSIH

P07120014029

NI WAYAN SUPARTINI

P07120014031

KELAS 2.1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2015/2016
 LAPORAN PENDAHULUAN

PADA ANAK DENGAN TETRALOGI FALLOT (TF)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Tetralogi fallot (TF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang
ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi Defek septum ventrikel,
Stenosis pulmonal, Overriding aorta, dan Hipertrofi ventrikel kanan.
 Defek septum ventrikel : adanya lubang di sekat pemisah bilik kiri
(ventrikel kiri) dengan bilik kanan (ventrikel kanan)
 Stenosis pulmonal : penyempitan klep pembuluh darah yang keluar dari
bilik kanan menuju paru, bagian otot dibawah klep juga menebal dan
menimbulkan penyempitan
 Overriding Aorta : pembuluh darah utama yang keluar dari bilik kiri
mengangkang sekat bilik, sehingga seolah-olah sebagian aorta keluar dari
bilik kanan
 Hipertrofi ventrikel kanan :,penebalan otot bilik kanan akibat kerja keras
(karena jalan keluarnya terhambat) dan tekanan dalam rongga ini
meningkat.
Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya
penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat.
Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin lama makin berat.

2. Penyebab
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui
secara pasti. Diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor – factor
tersebut antara lain :
Faktor Endogen
1. Berbagai jenis penyakit genetik : Kelainan kromosom
2. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
3. Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung atau kelainan bawaan
Faktor eksogen : Riwayat kehamilan ibu
 1. Sebelumnya ikut program KB oral atau suntik, minum obat-obatan tanpa
resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin,
jamu)
2. Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella
3. Pajanan terhadap sinar –X
Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang
terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Apapun sebabnya, pajanan
terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan,
oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin
sudah selesai
3. Patofisiologi
Tetralogi fallot merupakan kelainan “Empat Sekawan“ yang terdiri dari defek
septum ventrikel, overriding aorta, stenosis infundibuler dan hipertrofi ventrikel
kanan. Secara anatomis sesungguhnya tetralogi fallot merupakan suatu defek ventrikel
subaraortik yang disertai deviasi ke anteriol septum infundibuler (bagian basal dekat
dari aorta). Devisiasi ini menyebabkan akar aorta bergeser ke depan (dekstroposisi
aorta), sehinnga terjadi overriding aorta terhadap septum interventrikuler, stenosis
pada bagian infundibuler ventrikel kanan dan hipoplasia arteri pulmonal. Pada
tetralogi fallot, overriding aorta biasanya tidak melebihi 50 %. Apabila overriding
aorta melebihi 50 %, hendaknya dipikirkan kemungkinan adanya suatu outlet ganda
ventrikel kanan.
Devisiasi septum infindibuler ke arah anteriol ini sesungguhnya merupakan
bagian yang paling esensial pada tetralogi fallot.Itulah sebabnya suatu defek septum
ventrikel dan overriding aorta yang disertai stenosis pulmonal valvuler misalnya,
tidak bisa disebut sebagai tetralogi fallot apabila tidak terdapat devisiasi septum
infundibuler ke anteriol. Kadang-kadang tetralogi fallot disertai pada adanya septum
antrium sekunder dan kelompok kelainan ini disebut sebagai tetralogi fallot
Betapapun tekanan dalam ventrilel kanan meninggi karena obstruksi
infundibuler, tapi dengan adanya defek septum ventrikel pada tetralogi fallot, daerah
didorong ke kiri masuk ke aorta, sehingga tekanan dalam ventrikel kanan, ventrikel
kiri dan aorta relative menjadi sama. Itulah sebabnya mungkin mengapa pada tetralogi
fallot jarang terjadi gagal jantung kongestif, berbeda dengan stenosis pulmonal yang
berat tanpa disertai defek septum ventrikel, gagal jantung kongestif bisa saja melebihi
tekanan sistemik
 Sianosis merupakan gejala tetralogi fallot yang utama.Berat ringanya sianosis
ini tergantung dari severitas stenosis infindibuler yang terjadi pada tetralogi fallot dan
arah pirau interventrikuler.Sianosis dapat timbul semenjak lahir dan ini menandakan
adanya suatu stenosis pulmonal yang berat atau bahkan atresia pulmonal atau bisa
pula sianosois timbul beberapa bulan kemudian pada stenosis pulmonal yang ringan.
Sianosis biasanya berkembang perlahan-lahan dengan bertambahnya usia dan ini
menandakan adanya peningkatan hipertrofi infindibuler pulmonal yang memperberat
obstruksi pada bagian itu
Stenosis infindibuler merupakan beban tekanan berlebih yang kronis bagi
ventrkel kanan, sehingga lama-lama ventrikel kanan mengalami hipertrofi. Disamping
itu, dengan meningkatnya usia dan meningkatnya tekanan dalam ventrikel kanan,
kolateralisasi aorta pulmonal sering tumbuh luas pada tetralogi fallot, melalui cabang-
cabang mediastinal, brokhial, esophageal, subklavika dan anomaly arteri lainya.
Kolateralisasi ini disebut MAPCA ( major aorta pulmonary collateral arteries )

4. Gejala
1. Sianosis
Obstruksi aliran darah keluar ventrikel kanan  hipertropi infundibulum
meningkat  obstruksi meningkat disertai pertumbuhan yang semakin
meningkat  sianosis.
2. Dispnea
Terjadi bila penderita melakukan aktifitas fisik.
3. Serangan-serangan dispnea paroksimal (serangan-serangan anoksia biru)
Semakin bertambah usia, sianosis bertambah berat  umum pada pagi hari.
4. Keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan pada pertambahan tinggi badan terutama pada anak, keadaan gizi
kurang dari kebutuhan normal, pertumbuhan otot-otot dari jaringan subkutan
terlihat kendur dan lunak, masa pubertas terlambat.
5. Denyut pembuluh darah normal
Jantung baisanya dalam ukuran normal, apeks jantung jela sterlihat, suatu
getaran sistolis dapat dirasakan di sepanjang tepi kiri tulang dada, pada celah
parasternal 3 dan 4.
6. Bising sistolik
 Terdengar keras dan kasar, dapat menyebar luas, tetapi intensitas terbesar pada
tepi kiri tulang dada

5. Pemerikasaan fisik
 Adanya Sianosis terutama pada bibir dan kuku, dapat terjadi sianosi menetap (
morbus sereleus )
 Pada awalnya BBL belum ditemukan sianotik , bayi tampak biru setelah tumbuh
 Berat badan bayi tidak bertambah
 Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan
 Auscultasi didapatkan murmur pada batas kiri sternum tengah sampai bawah
 Dispnea de’effort dan kadang disertai kejang periodic (spells) atau pingsan
 Pertumbuhan dan perkembangan berlangsung lambat
 Serangan sianosis mendadak ( blue spells / cyanotic spells , paroxysmal
hyperpnea , hypoxia spells ) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam,
lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma dan kematian.
 Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah
berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia
berjalan kembali.
 Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang
semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi.
 Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.
 Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak
menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan.
 Ginggiva hipertrofi,gigi sianotik
 Setelah melakukan aktifitas, anak selalu jongkok ( squanting ) untuk
mengurangi hipoksi dengan posisi knee chest

6. Pemeriksaan diagnostik
 Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat
saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-
18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA menunjukkan peningkatan
tekanan partial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen
 (PO2) dan penurunan PH. Pasien dengan Hg dan Ht normal atau
rendah mungkin menderita defisiensi besi.
 Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak
ada pembesaran jantung, gambaran khas jantung tampak apeks jantung
terangkat sehingga seperti sepatu.
 Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula
hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal.
 Ekokardiografi
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel
kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-
paru
 Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum
ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi
stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen,
peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau
rendah

7. Tindakan penanganan
Pada penderita yang mengalami serangan sianosis maka terapi ditujukan untuk
memutus patofisiologi serangan tersebut, antara lain dengan cara :
 Posisi lutut ke dada agar aliran darah ke paru bertambah
 Morphine sulfat 0,1-0,2 mg/kg SC, IM atau IV untuk menekan pusat
pernafasan dan mengatasi takipneu.
 Bikarbonas natrikus 1 Meq/kg BB IV untuk mengatasi asidosis
 Oksigen dapat diberikan, walaupun pemberian disini tidak begitu tepat
karena permasalahan bukan karena kekurangan oksigen, tetapi karena
aliran darah ke paru menurun. Dengan usaha diatas diharapkan anak tidak
lagi takipnea, sianosis berkurang dan anak menjadi tenang.
 Pemberian Propanolo l 0,01-0,25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk
menurunkan denyut jantung sehingga seranga dapat diatasi. Dosis total
 dilarutkan dengan 10 ml cairan dalam spuit, dosis awal/ bolus diberikan
separohnya, bila serangan belum teratasi sisanya diberikan perlahan dalam
5-10 menit berikutnya
 Ketamin 1-3 mg/kg (rata-rata 2,2 mg/kg) IV perlahan. Obat ini bekerja
meningkatkan resistensi vaskuler sistemik dan juga sedative
 Penambahan volume cairan tubuh dengan infus cairan dapat efektif dalam
penganan serangan sianotik. Penambahan volume darah juga dapat
meningkatkan curah jantung, sehingga aliran darah ke paru bertambah dan
aliran darah sistemik membawa oksigen ke seluruh tubuh juga meningkat.
Lakukan selanjutnya :
1. Propanolol oral 2-4 mg/kg/hari dapat digunakan untuk serangan sianotik
2. Bila ada defisiensi zat besi segera diatasi
3. Hindari dehidrasi

8. Komplikasi
Komplikasi dari gangguan ini antara lain :
1. Penyakit vaskuler pulmonel
2. Deformitas arteri pulmoner kanan
3. Perdarahan hebat terutama pada anak dengan polistemia
4. Emboli atau thrombosis serebri, resiko lebih tinggi pada polisistemia, anemia,
atau sepsis
5. Gagal jantung kongestif jika piraunya terlalau besar
6. Oklusi dini pada pirau
7. Hemotoraks
8. Sianosis persisten
9. Efusi pleura
10. Trombosis Pulmonal
11. Anemia relative

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
 Identitas Pasien
 Keluhan utama / keadaan saat ini
 Riwayat Penyakit keluarga :
 Penyakit genetic yang ada dalam keluarga : misalnya down syndrome
 Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
 Riwayat sakit keluarga: penyakit jantung, kelainan bawaan,DM,Hypertensi
 Riwayat kehamilan:
 Usia ibu saat hamil diatas 40 tahun
 Program KB hormonal, riwayat mengkonsumsi obat – obat (thalidmide,
dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu)
 Penyakit infeksi yang diderita ibu : rubella ( campak Jerman ) atau infeksi virus
lainnya
 Pajanan terhadap radiasi selama kehamilan
 Ibu yang alkoholik
 Gizi ang buruk selama kehamilan
 Pajanan yang terjadi sebelum akhir bulan ke dua atau minggu ke 8 karena
pembentukan jantung berlangsung sampai dengan minggu ke dua
 Riwayat Tumbuh
 Pertumbuhan berat badan
 Kesesuaian berat badan dengan usia
Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq
selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi
penyakit
 Riwayat perkembangan / psikososial
 Kemampuan psikososial
 Kesesuaian kemampuan psikososial dengan usia
 Kelainan tumbang yang menyertai
 Mekanisme koping anak / keluarga
 Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
 Perubahan status kesadaran dan sirkulasi
Riwayat kejang,pingsan, sianosis
 Pola aktifitas
 Toleransi terhadap aktifitas misalnya menangis, makan, mengejan
 Posisi tubuh setelah aktifitas : kneechest, sguanting
 Adakah kelelehan saat menyusu
 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Kemampuan makan / minum
 Apakah bayi mengalami kesulitan untuk menyusu
 Hambatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

2. Diagnose Keperawatan
a. Resiko penurunan cardiac output b/d adanya kelainan structural jantung.
b. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan pemenuhan O2 terhadap kebutuhan
tubuh.
c. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d oksigenasi tidak adekuat,
kebutuhan nutrisi jaringan tubuh, isolasi social.
d. Resiko infeksi b/d keadaan umum tidak adekuat.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Resiko penurunan cardiac output b/d adanya kelainan structural jantung.

Tujuan: penurunan cardiac output tidak terjadi.
Kriteria hasil: tanda vital dalam batas yang dapat diterima, bebas gejala gagal
jantung, melaporkan penurunan episode dispnea, ikut serta dalam aktifitas yang
mengurangi beban kerja jantung, urine output adekuat: 0,5 – 2 ml/kgBB.
Rencana intervensi dan rasional:
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah diberikan asuhan 1. Kaji frekuensi 1. Memonitor adanya
keperawatan selama 3 x 24 jam, nadi, RR, TD perubahan
diharapkan penurunan cardiac secara teratur sirkulasi jantung
output pada klien dapat diatasi, setiap 4 jam. sedini mungkin.
dengan kriteria hasil : 2. Catat bunyi 2. Mengetahui
 Denyut nadi klien kembali jantung. adanya perubahan
normal, yaitu 90 – 140 3. Kaji irama jantung.
x/mnt. perubahan 3. Pucat
 Klien tidak terlihat pucat. warna kulit menunjukkan
 Klien tidak terlihat lemah. terhadap adanya penurunan

 Tidak mengalami sianosis sianosis dan perfusi perifer

pada tubuhnya. pucat. terhadap tidak

adekuatnya curah
 jantung. Sianosis
4. Pantau intake terjadi sebagai
dan output akibat adanya
setiap 24 jam. obstruksi aliran
5. Batasi aktifitas darah pada
secara adekuat. ventrikel.
4. Ginjal berespon
untuk menurunkna
6. Berikan curah jantung
kondisi dengan menahan
psikologis produksi cairan
lingkungan dan natrium.
yang tenang. 5. Istirahat memadai
diperlukan untuk
memperbaiki
efisiensi kontraksi
jantung dan
menurunkan
komsumsi O2 dan
kerja berlebihan.
6. Stres emosi
menghasilkan
vasokontriksi
yangmeningkatkan
TD dan
meningkatkan
kerja jantung.

b. Intolerans aktivitas b/d ketidakseimbangan pemenuhan O2 terhadap kebutuhan

tubuh.
Tujuan: Pasien akan menunjukkan keseimbangan energi yang adekuat.
 Kriteria hasil: Pasien dapat mengikuti aktifitas sesuai kemampuan, istirahat tidur
tercukupi.
Rencana intervensi dan rasional:
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah diberikan asuhan 1. Ikuti pola 1. Menghindari
keperawatan selama 3 x 24 jam, istirahat gangguan pada
diharapkan masalah intoleransi pasien, hindari istirahat tidur
aktivitas dapat teratasi dengan pemberian pasien sehingga
kriteria hasil: intervensi kebutuhan energi
pada saat dapat dibatasi
 Melakukan aktivitas sesuai istirahat. untuk aktifitas lain
dengan batas kemampuan. 2. Lakukan yang lebih penting.
 Pasien tidak lemas perawatan 2. Meningkatkan
dengan cepat, kebutuhan istirahat
ur nyenyak pada hindari pasien dan
pengeluaran menghemat energi
energi pasien.
berlebih dari
pasien. 3. Menghindarkan
3. Bantu pasien pasien dari
memilih kegiatan yang
kegiatan yang melelahkan dan
tidak meningkatkan
melelahkan. beban kerja
jantung.
4. Hindari 4. Perubahan suhu
perubahan lingkungan yang
suhu mendadak
lingkungan merangsang
yang kebutuhan akan
mendadak. oksigen yang
meningkat.
5. Kurangi 5. Kecemasan
 kecemasan meningkatkan
pasien dengan respon psikologis
memberi yang merangsang
penjelasan peningkatan
yang kortisol dan
dibutuhkan meningkatkan
pasien dan suplai O2.
keluarga. 6. Stres dan
6. Respon kecemasan
perubahan berpengaruh
keadaan terhadap
psikologis kebutuhan O2
pasien jaringan.
(menangis,
murung dll)
dengan baik.

c. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d oksigenasi tidak adekuat,

kebutuhan nutrisi jaringan tubuh, isolasi social.
Tujuan: Pertumbuhan dan perkembangan dapat mengikuti kurva tumbuh kembang
sesuai dengan usia.
Kriteria hasil: Pasien dapat mengikuti tahap pertumbuhan dan perkembangan yang
sesuia dengan usia, pasien terbebas dari isolasi social.
Rencana intervensi dan rasional:
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Sediakan 1. Menunjang
selama 3 x 24 jam, diharapkan kebutuhan kebutuhan nutrisi
pertumbuhan dan perkembangan klien nutrisi adekuat. pada masa
dapat mengikuti kurva tumbuh pertumbuhan dan
kembang sesuai dengan usia , dengan perkembangan
kriteria hasil : 2. Monitor serta
-Anak usia 6 bulan dapat : BB/TB, buat meningkatkan
Merangkak,duduk dengan bantuan, catatan khusus daya tahan tubuh.
 menggenggam, dan memasukkan sebagai 2. Sebagai monitor
benda ke mulut. monitor. terhadap keadaan
-Berat badan, lingkar kepala, lingkar 3. Kolaborasi pertumbuhan dan
lengan atas, dan rata – rata masa tubuh intake Fe keadaan gizi
berada dalam batas normal sesuai usia. dalam nutrisi. pasien selama
-Klien dapat berinteraksi dengan dirawat.
keluarga 3. Mencegah
terjadinya anemia
sedini mungkin
sebagi akibat
penurunan kardiak
output.

d. Resiko infeksi b/d keadaan umum tidak adekuat.

Tujuan: Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil: Bebas dari tanda – tanda infeksi.
Rencana intervensi dan rasional:

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Kaji tanda vital 1. Memonitor gejala
selama 3 x 24 jam, diharapkan infeksi dan tanda – dan tanda infeksi
pada klien tidak terjadi dengan kriteria tanda infeksi sedini mungkin.
hasil : umum lainnya. 2. Menghindarkan
2. Hindari kontak pasien dari
-Terbebas dari tanda - tanda infeksi dengan sumber kemungkinan
-Menunjukkan hygiene pribadi yang infeksi. terkena infeksi dari
adekuat 3. Sediakan waktu sumber yang dapat
istirahat yang dihindari.
adekuat. 3. Istirahat adekuat
4. Sediakan membantu
kebutuhan nutrisi meningkatkan
yang adekuat keadaan umum
sesuai pasien.
kebutuhan. 4. Nutrisi adekuat
menunjang daya
tahan tubuh pasien
yang optimal.
 DAFTAR PUSTAKA

Arthur C. Guyton and John E. Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta :
EGC
Carpenito J.Lynda. 2001. Diagnosa Keperawatan,edisi 8. Jakarta : EGC
Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3.
Jakarta : EGC
Ngastiah.1997.Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC
Nelson, 1992. Ilmu Kesehatan anak. Jakarta : EGC
Sacharin,Rosa M. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik Edisi II. Jakarta : EGC
Samik, Wahab. 1996. Kardiologi anak Nadas. Yogyakarta : Gadjah Mada Ununiversity
Press
Sudigdo & Bambang.1994. Buku Ajar kardiologi Anak. Jakarta : IDAI
Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler . 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien
Edisi 3. Jakarta : EGC
Nelson. 1993. Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12. Jakrta : EGC
Sylvia A. Price. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Edisi 4. Jakarta
: EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “AP”
DENGAN PENYAKIT TETRALOGI FALLOT (TF)
DI RUANG A RSUD SEJAHTERA
Tanggal 4-6 Pebruari 2016

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 4 Februari 2016 pada pukul 09.00 WITA. Pasien
dirawat di Ruang A RSUD Sejahtera dengan nomor CM. 134485. Informasi
didapatkan melalui pasien, keluarga pasien, dan catatan medis pasien. Teknik
pengumpulan data melalui wawancara/anamnesa, observasi, dan pemeriksaan fisik.
I. IDENTITAS
A. Anak
1. Nama : “AP”
2. Anak yang ke : 1 (pertama)
3. Tanggal lahir/umur: 4 tahun
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama : “NW” ayah kandung
b. Umur : 30 tahun
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Jl. Nusa Indah, No. 7, Denpasar, Bali
2. Ibu
a. Nama : “NA” ibu kandung
b. Umur : 29 tahun
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Jl. Nusa Indah, No. 7, Denpasar, Bali
 II. ALASAN DIRAWAT
a) Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak napas dan lemas sejak 2
hari yang lalu.

b) Riwayat Penyakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien menderita penyakit gangguan jantung sejak ia
lahir.

III. RIWAYAT ANAK (0 – 6 TAHUN), tergantung penyakit

A. Perawatan dalam masa kandungan :
Dilakukan pemeriksaan kehamilan 4 kali di praktik mandiri dokter, pada saat
pemeriksaan bayi terkesan normal, selama hamil ibu tidak mengonsumsi obat-obatan,
ibu tidak menderita penyakit menular, dan tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan.
B. Perawatan pada waktu kelahiran :
Umur kehamilan 41 minggu dilahirkan di RSUD Wangaya, ditolong oleh doter dan
bidan, kelahiran berlangsung biasa, keadaan bayi setelah lahir mengalami sianosis
BB lahir 3,4 Kg PBL 50 cm,

IV. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

1. Bernafas
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak
saat bernafas.
2. Makan dan Minum
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien sudah makan dan
minum. Pasien mengatakan mampu menghabiskan makanan dan
minuman yang sudah disediakan di rumah sakit.
3. Eliminasi
BAK : saat pengkajian pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAK
BAB : saat pengkajian pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB
4. Gerak dan Aktifitas
Kemampuan ADL : saat pengkajian keluarga pasien
mengatakan pasien kesulitan dalam
 melakukan aktivitas sehari-hari seperti
mandi dan berpakaian sendiri.
Kemampuan Mobilisasi : saat pengkajian keluarga pasien mengatakan
pasien kesulitan dalam berjalan dan
berpindah. Dia kesulitan dalam berpindah
dari tempat tidur ke berdiri karena pasien
merasa lemas.
5. Istirahat dan Tidur
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
gangguan tidur pada malam hari pasien tidur ±7 jam dan tidur siang
selama 1 jam.
6. Pengaturan Suhu Tubuh
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan tubuh pasien tidak panas
ataupun dingin
7. Kebersihan Diri
Pasien mengatakan ingin meningkatkan perawatan dirinya. Pasien juga
mengatakan tidak mampu mengakses kamar mandi dan tidak mampu
membasuh tubuhnya sendiri.
8. Rasa Nyaman
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
ketidaknyamanan karena pasien mengalami lemas.
9. Rasa Aman
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
gangguan keamanaan saat berada di rumah sakit
10. Melakukan Ibadah
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
distress spiritual
11. Komunikasi dan Sosialisasi
Pasien mengatakan dia dapat berbicara dan tidak mengalami kesulitan
mengekspresikan pikiran secara verbal. Pasien mengatakan dia tidak
mengalami ketidaknyamanan dalam situasi sosial. Pasien juga
mengatakan tidak mengalami gangguan interaksi dengan orang lain.
12. Prestasi
 Pasien mengatakan dia sedikit mengalami gangguan pengetahuan. Ia
sedikit kesulitan dalam mengungkapkan masalah yang dialami dan
pasien ingin meningkatkan pengetahuannya.
13. Rekreasi
Saat di rumah sakit pasien dihibur dengan sanak saudara yang
menjenguk pasien.
14. Belajar
Pasien mengatakan saat di rumah sakit ia mulai belajar memahami
prosedur perawatan yang dilakukan di rumah sakit.
V. PENGAWASAN KESEHATAN
Bila sakit pasien selalu diajak ke poliklinik penyakit dalam di RSUD Sejahtera oleh
keluarganya, karena keluarga pasien sangat takut jika penyakit yang pasien alami menjadi
semakin parah.

Imunisasi ( 1 – 5 tahun)
Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi Tempat
Imunisasi

DPT I 8 minggu 2 Agustus 2012 Tidak ada alergi Posyandu

CAMPAK 9 bulan 5 Maret 2013 Tidak ada alergi Posyandu

VI. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

No Jenis Akut/Kronis Umur Lamanya Pertolongan
Penyakit /Menular/tidak saat
sakit
1 Tetralogi Fallot Kronis 0 tahun S/d Dibawa ke Rs
sekarang

VII. KESEHATAN LINGKUNGAN

Lingkungan disekitar pasien sangat mendukung pasien untuk menjalani pengobatan.
VIII. PERKEMBANGAN ANAK (0 – 6 tahun)
Motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan personal sosial pasien sudah berkembang sesuai
dengan usianya.
IX. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran Umum
a) Kesan Umum : Compos Mentis
b) Warna Kulit : Sawo Matang
c) Turgor kulit : turgor kulit kurang
2. Gejala Kardial
a) Suhu : 370C
b) Tekanan Darah : 110/ 60 mmHg
c) Nadi : 80 x/menit
d) Respirasi : 28 x/ menit
3. Keadaan Fisik
a) Kepala : kebersihan cukup, rambut lurus dan beruban,
rambut tidak tersebar merata, nyeri tekan (-), bentuk simetris, lesi
(-), benjolan (-), edema (-), suhu kulit normal.
b) Mata :kedua mata simetris, pupil isokor, reflex mata
(+), penglihatan baik, secret (-)
c) Hidung : bentuk hidung simetris, secret (-), edema (-),
lesi (-), nyeri tekan(-), kebersihan cukup, penciuman (+)
d) Telinga : kedua telinga simetris, secret (+), kebersihan
cukup, nyeri tekan (-), edema (-), lesi (-)
e) Mulut dan Gigi :kebersiham mulut dan gigi cukup, mukosa bibir
lembab, pembesaran tonsil(-), gigi lengkap, rahang gigi simetris,
perdarahan gusi (-)
f) Leher :pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-),
massa (-), bendungan vena jugularis (-), kebersihan cukup
g) Thorax : bentuk simetris, napas tambahan (+), nyeri
tekan(-) , sesak (+).
h) Abdomen : umbilicus tepat ditegah, kebersihan cukup,
nyeri tekan (-), bising usus (-)
i) Ekstremitas :
  Ekstremitas Atas : kedua tangan simetris, terpasang infus di
tangan kanan, lesi (-), nyeri tekan (-), kekuatan otot menurun,
sianosis (+)
j) Ekstremitas Bawah : kedua kaki simetris, kebersihan cukup,
kekuatan otot menurun, sianosis (+)
k) Genetalia : tidak terobservasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No Hari/tanggal Data Fokus Data Standar Diagnosa
Dx Keperawatan
1. Kamis, 4 DS : keluarga pasien Risiko
Februari mengatakan  Denyut nadi klien penurunan
2016 pasien kembali normal, cardiac
mengalami yaitu 90 – 140 output
sesak nafas x/mnt.
DO : klien tampak  Klien tidak terlihat
pucat, lemah pucat.
dan mengalami  Klien tidak terlihat
sianosis pada lemah.
tubuhnya. TD =  Tidak mengalami
110/60 mmHg, sianosis pada
suhu = 37 ͦC, R tubuhnya.
= 28 x/ menit,
N= 80 x/menit
2 Kamis, 4 DS : keluarga pasien  Melakukan aktivitas Intoleran
Februari mengatakan sesuai dengan batas aktivitas
2016 pasien tidak bisa kemampuan.
melakukan  Pasien tidak lemas
aktivitas sehari-
harinya karena
pasien merasa
 lemas.
DO : pasien tampak
lemas. TD =
110/60 mmHg,
suhu = 37 ͦC, R
= 28 x/ menit,
N= 80 x/menit

2. Analisa Masalah
1) P : Risiko penurunan cardiac output
E : Kelainan struktural jantung
S : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak nafas, klien tampak
pucat, lemah dan mengalami sianosis pada tubuhnya. TD = 110/60 mmHg,
suhu = 37 ͦC, R = 28 x/ menit, N= 80 x/menit
2) P : Intoleran Aktivitas
E : Ketidakseimbangan pemenuhan O2 terhadap kebutuhan tubuh
S :Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-
harinya karena pasien merasa lemas, pasien tampak lemas. TD = 110/60
mmHg, suhu = 37 ͦC, R = 28 x/ menit, N= 80 x/menit
3. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko penurunan cardiac output berhubungan dengan kelainan struktural
jantung, ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak
nafas, klien tampak pucat, lemah dan mengalami sianosis pada tubuhnya. TD
= 110/60 mmHg, suhu = 37 ͦC, R = 28 x/ menit, N= 80 x/menit
b. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan pemenuhan O2
terhadap kebutuhan tubuh ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak bisa melakukan aktivitas sehari-harinya karena pasien merasa lemas,
pasien tampak lemas. TD = 110/60 mmHg, suhu = 37 ͦC, R = 28 x/ menit, N=
80 x/menit

C. PERENCANAAN
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a. Risiko penurunan cardiac output berhubungan dengan kelainan struktural
jantung, ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
 sesak nafas, klien tampak pucat, lemah dan mengalami sianosis pada
tubuhnya. TD = 110/60 mmHg, suhu = 37 ͦC, R = 28 x/ menit, N= 80
x/menit
b. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan pemenuhan O2
terhadap kebutuhan tubuh ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-harinya karena pasien merasa
lemas, pasien tampak lemas. TD = 110/60 mmHg, suhu = 37 ͦC, R = 28 x/
menit, N= 80 x/menit
2. Intervensi Keperawatan
NO HARI/TGL DX TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1 Selasa, 4 Risiko penurunan Setelah diberikan 1. Kaji frekuensi 1.Memonitor adanya
Februari 2016 cardiac output asuhan nadi, RR, TD perubahan sirkulasi
berhubungan keperawatan secara teratur jantung sedini
dengan kelainan selama 2 x 24 setiap 4 jam. mungkin.
struktural jantung, jam, diharapkan 2. Catat bunyi 2.Mengetahui
ditandai dengan penurunan jantung. adanya perubahan
keluarga pasien cardiac output 3. Kaji irama jantung.
mengatakan pasien pada klien dapat perubahan 3.Pucat
mengalami sesak diatasi, dengan warna kulit menunjukkan
nafas, klien kriteria hasil : terhadap adanya penurunan
tampak pucat,  Denyut nadi sianosis dan perfusi perifer
lemah dan klien pucat. terhadap tidak
mengalami kembali 4. Pantau intake adekuatnya curah
sianosis pada normal, dan output jantung. Sianosis
tubuhnya. TD = yaitu 90 – setiap 24 jam. terjadi sebagai
110/60 mmHg, 140 x/mnt. 5. Batasi aktifitas akibat adanya
suhu = 37 ͦC, R =  Klien tidak secara obstruksi aliran
28 x/ menit, N= 80 terlihat adekuat. darah pada
x/menit pucat. 6. Berikan ventrikel.
 Klien tidak kondisi 4.Ginjal berespon
terlihat psikologis untuk menurunkna
lemah. lingkungan curah jantung

 Tidak yang tenang. dengan menahan

 mengalami produksi cairan
sianosis dan natrium.
pada 5.Istirahat memadai
tubuhnya. diperlukan untuk
memperbaiki
efisiensi kontraksi
jantung dan
menurunkan
komsumsi O2 dan
kerja berlebihan.
6.Stres emosi
menghasilkan
vasokontriksi
yangmeningkatkan
TD dan
meningkatkan
kerja jantung.
2 Selasa, 4 Intoleran aktivitas Setelah diberikan 1. Ikuti pola 1.Menghindari
Februari 2016 berhubungan asuhan istirahat gangguan pada
dengan keperawatan pasien, hindari istirahat tidur
ketidakseimbangan selama 2 x 24 pemberian pasien sehingga
pemenuhan O2 jam, diharapkan intervensi kebutuhan energi
terhadap masalah pada saat dapat dibatasi
kebutuhan tubuh intoleransi istirahat. untuk aktifitas lain
ditandai dengan aktivitas dapat 2. Lakukan yang lebih penting.
Keluarga pasien teratasi dengan perawatan 2.Meningkatkan
mengatakan pasien kriteria hasil: dengan cepat, kebutuhan istirahat
- Pasien dapat tidak bisa hindari pasien dan
melakukan  Melakukan pengeluaran menghemat energi
aktivitas sehari- aktivitas energi pasien.
harinya karena sesuai dengan berlebih dari 3.Menghindarkan
pasien merasa batas pasien. pasien dari
lemas, pasien kemampuan. 3. Bantu pasien kegiatan yang
 tampak lemas. TD  Pasien tidak memilih melelahkan dan
= 110/60 mmHg, lemas kegiatan yang meningkatkan
suhu = 37 ͦC, R = tidak beban kerja
28 x/ menit, N= 80 melelahkan. jantung.
x/menit 4. Hindari 4.Perubahan suhu
perubahan lingkungan yang
suhu mendadak
lingkungan merangsang
yang kebutuhan akan
mendadak. oksigen yang
5. Kurangi meningkat.
kecemasan 5.Kecemasan
pasien dengan meningkatkan
memberi respon psikologis
penjelasan yang merangsang
yang peningkatan
dibutuhkan kortisol dan
pasien dan meningkatkan
keluarga. suplai O2.
6. Respon 6.Stres dan
perubahan kecemasan
keadaan berpengaruh
psikologis terhadap
pasien kebutuhan O2
(menangis, jaringan.
murung dll)
dengan baik.

D. IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal/ Nomor Implementasi Respon TTD

jam Dx. petugas
1 Selasa, 4
Februari Perawat
2016
09.00 WITA 1,2 Mengkaji keadaan Klien mengatakan
umum klien masih lemas

09.10 WITA 1 Mengakji perubahan Kulit klien masih

warna kulit terhadap terlihat kebiruan
sianosis

09.20 WITA 1,2 Mengkaji tanda - Suhu : 37 0C

tanda vital klien - Tekanan Darah
: 110/ 60 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi :
28 x/ menit

12.00 WITA 1,2 memberikan terapi Pasien kooperatif,

obat injeksi : obat masuk dengan
cefoperazone IV/set, Tidak ada
sulbactam 1 gr reaksi alergi.
metronidazole 500
mg (1 flash)
ranitidine 50 mg
(1amp)
paracetamol 1000
mg (1 fls)

14.00 WITA 1,2 Mengoservasi tanda

– tanda vital klien a). Tekanan Darah
: 110/ 60 mmHg
b) Nadi : 80 x/menit
c). Respirasi :
30 x/ menit
 16.00 WITA 1,2 Pemberian terapi
obat injeksi : Pasien kooperatif,
Metronidazol 500 obat masuk melalui
mg (1 fls) IV/set, Tidak ada
Paracetamol 1000 reaksi alergi.
mg (1 fls)

20.00 WITA 1 Memberikan Pasien kooperatif,

lingkungan yang keluarga pasien
tenang bagi klien kooperatif
2 Rabu, 5 2 Membantu pasien Pasien kooperatif dan Perawat
Februari melakukan aktivitas mau mengikuti
2016 fisik anjuran perawat

08.00 WITA 1,2 Mengkaji keadaan Klien mengatakan

umum klien sedikit lemas

09.00 WITA 1 .mengkaji perubahan Kulit klien terlihat

warna kulit pasien kebiruan
terhadap sianosis

09.30 WITA 1,2 Mengkaji tanda - Suhu : 36, 5 0C

tanda vital klien. - Tekanan Darah
: 130/ 90 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi :
20 x/ menit

11.00 WITA 1,2 Memberikan terapi Pasien kooperatif,

obat injeksi : obat masuk dengan
cefoperazone IV/set, Tidak ada
 sulbactam 1 gr reaksi alergi.
metronidazole 500
mg (1 flash)
ranitidine 50 mg
(1amp)
paracetamol 1000
mg (1 fls)

14.00 WITA 1,2 Mengoservasi tanda

– tanda vital klien a). Tekanan Darah
: 130/ 70 mmHg
b) Nadi : 80 x/menit
c). Respirasi :
22 x/ menit

20.00 WITA 1 Pasien kooperatif,

Memberikan keluarga pasien
lingkungan yang kooperatif
nyaman bagi pasien
22.00 WITA 1,2 Pasien kooperatif,
Memberikan terapi obat masuk dengan
obat injeksi : intravena. Tidak ada
Metronidazol 500 reaksi alergi.
mg (1 fls)
Paracetamol 1000
mg (1 fls)
 3 Kamis, 6 Perawat
Februari
2016

09.00 WITA 1,2 Mengkaji keadaan Klien mengatakan

umum klien sudah tidak lemas
lagi dan sudah tidak
mengalami sesak.
Pasien sudah bisa
bangun dari tempat
tidur.

1,2 Mengobservasi TTV TD : 100/60 mmHg

pasien N : 90x/ menit
R : 20x/ menit
09.30 WITA S: 36ͦ C

E. EVALUASI

Hari/ tanggal/ jam Nomor Evaluasi TTD Petugas

Diagnosa
Kamis, 6 Februari 01 S : keluarga pasien Perawat
2016 mengatakan pasien sudah
09.30 WITA tidak mengalami sesak
nafas.
O : Sianosis (-), TD =
100/60 mmHg, N= 90 x/
menit
R= 20/ menit, S= 36 ͦ C
 A :masalah teratasi, tujuan
tercapai
02 P : pertahankan kondisi
klien

S : keluarga pasien
mengatakan pasien sudah
tidak lemas lagi, pasien
sudah bisa bangun dari
tempat tidur.
O : TD = 100/60 mmHg, N=
90 x/ menit
R= 20/ menit, S= 36 ͦ C
A : masalah teratasi, Tujuan
tercapai
P : Pertahankan kondisi
pasien