LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Lampihong, 12 Nopember 2012

Kepada
Yth. Bupati Tabalong
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Tabalong
Di –
Tanjung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mariati, SP.d

NIP : 19840224 200312 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda III/A
Jabatan : Guru Madya
Satuan Organisasi : SDN Pulau Ku’u Kec. Tanta Kab. Balangan

Dengan ini mengajukan permintaan izin Cuti Bersalin untuk tahun 2013 selama 90
( Sembilan Puluh ) hari kerja terhitung mulai tanggal 17 Pebruari s/d 17 Mei 2013.
Selama menjalankan cuti, alamat Saya adalah Desa Kandang Jaya RT.02 Kec. Lampihong Kab.
Balangan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

MARIATI, SP.d
NIP. 19840224 200312 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun LANGSUNG :
bersangkutan Setuju / di tunda
Kepala

Drs. H. Erwan,S.H, M.AP

NIP. 19660921 198703 1 009
1 Cuti Tahunan :
CATATAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2 Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

3 Cuti Sakit :

4 Cuti Bersalin : 2013

5 Cuti Karena Alasan Penting

6 Keterangan Lain - lain :
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Lampihong, 31 Oktober 2014

Kepada
Yth. Bupati Balangan
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Balangan
Di –
Paringin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmanudin
NIP : 19801203 200604 1 017
Pangkat / Gol : Pengatur II/C
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Lampihong

Dengan ini mengajukan permintaan izin Cuti Tahunan untuk tahun 2014 selama 8 ( Delapan)
hari kerja terhitung mulai tanggal 20 s/d 31 Desember 2014.
Selama menjalankan cuti, alamat Saya adalah Desa Kandang Jaya RT.02 Kec. Lampihong Kab.
Balangan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

RAHMANUDIN
NIP. 19801203 200604 1 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun LANGSUNG :
bersangkutan Setuju / di tunda
Kepala

Humam Arifin,SKM.,M.Kes
NIP. 19700422 199403 1 005
1 Cuti Tahunan : 2014
CATATAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2 Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

3 Cuti Sakit :

4 Cuti Bersalin :

5 Cuti Karena Alasan Penting

6 Keterangan Lain - lain :
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Lampihong, 3 Nopember 2015

Kepada
Yth. Bupati Balangan
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Balangan
Di –
Paringin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmanudin
NIP : 19801203 200604 1 017
Pangkat / Gol : Pengatur TK.I II/D
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Lampihong

Dengan ini mengajukan permintaan izin Cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 8 ( Delapan)
hari kerja terhitung mulai tanggal 21 s/d 31 Desember 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat Saya adalah Desa Kandang Jaya RT.02 Kec. Lampihong Kab.
Balangan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

RAHMANUDIN
NIP. 19801203 200604 1 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun LANGSUNG :
bersangkutan Setuju / di tunda
Kepala

Humam Arifin,SKM.,M.Kes
NIP. 19700422 199403 1 005
1 Cuti Tahunan : 2015
CATATAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2 Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

3 Cuti Sakit :

4 Cuti Bersalin :

5 Cuti Karena Alasan Penting

6 Keterangan Lain - lain :
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Lampihong, 7 Nopember 2016

Kepada
Yth. Bupati Balangan
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Balangan
Di –
Paringin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Rahmat, SKM

NIP : 19680928 199303 1 003
Pangkat / Gol : Penata III/C
Jabatan : Kepala Puskesmas
Satuan Organisasi : Puskesmas Lampihong

Dengan ini mengajukan permintaan izin Cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 8 ( Delapan)
hari kerja terhitung mulai tanggal 23 s/d 31 Desember 2016.
Selama menjalankan cuti, alamat Saya adalah Desa Lampihong Kanan RT.02 Kec. Lampihong Kab.
Balangan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

H. Rahmat, SKM
NIP. 19680928 199303 1 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun LANGSUNG :
bersangkutan Setuju / di tunda
Kepala

H. Ahmad Nasa’i, S.Kep, MM

NIP. 19650328 198603 1 008
1 Cuti Tahunan : 2016
CATATAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2 Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

3 Cuti Sakit :

4 Cuti Bersalin :

5 Cuti Karena Alasan Penting

6 Keterangan Lain - lain :
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Lampihong, 10 Nopember 2015

Kepada
Yth. Bupati Balangan
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Balangan
Di –
Paringin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Linda Herbayanti, AMK

NIP : 19710810 199002 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tk. I III/D
Jabatan : Plh. Kepala
Satuan Organisasi : Puskesmas Tanah Habang Kanan

Dengan ini mengajukan permintaan izin Cuti Tahunan untuk tahun 2015 selama 9 ( Sembilan)
hari kerja terhitung mulai tanggal 19 s/d 31 Desember 2015.
Selama menjalankan cuti, alamat Saya adalah Desa Lampihong Kanan RT.02 Kec. Lampihong Kab.
Balangan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Hj. Linda Herbayanti, AMK

NIP. 19710810 199002 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun LANGSUNG :
bersangkutan Setuju / di tunda
Kepala

Humam Arifin,SKM.,M.Kes
NIP. 19700422 199403 1 005
1 Cuti Tahunan : 2015
CATATAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2 Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

3 Cuti Sakit :

4 Cuti Bersalin :

5 Cuti Karena Alasan Penting

6 Keterangan Lain - lain :
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Lampihong, 7 Nopember 2016

Kepada
Yth. Bupati Balangan
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Balangan
Di –
Paringin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmanudin
NIP : 19801203 200604 1 017
Pangkat / Gol : Pengatur TK.I II/D
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Lampihong

Dengan ini mengajukan permintaan izin Cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 8 ( Delapan)
hari kerja terhitung mulai tanggal 23 s/d 31 Desember 2016.
Selama menjalankan cuti, alamat Saya adalah Desa Kandang Jaya RT.02 Kec. Lampihong Kab.
Balangan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

RAHMANUDIN
NIP. 19801203 200604 1 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun LANGSUNG :
bersangkutan Setuju / di tunda
Plt. Kepala

H. Ahmad Nasa’i, S.Kep, MM

NIP. 19650328 198603 1 008
1 Cuti Tahunan : 2016
CATATAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2 Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

3 Cuti Sakit :

4 Cuti Bersalin :

5 Cuti Karena Alasan Penting

6 Keterangan Lain - lain :
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Lampihong, 16 Nopember 2017

Kepada
Yth. Bupati Balangan
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Balangan
Di –
Paringin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmanudin
NIP : 19801203 200604 1 017
Pangkat / Gol : Pengatur TK.I II/D
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Lampihong

Dengan ini mengajukan permintaan izin Cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( Enam )
hari kerja terhitung mulai tanggal 22 s/d 30 Desember 2017.
Selama menjalankan cuti, alamat Saya adalah Desa Kandang Jaya RT.02 Kec. Lampihong Kab.
Balangan.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

RAHMANUDIN
NIP. 19801203 200604 1 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun LANGSUNG :
bersangkutan ........Setuju / di tunda..........
Kepala Dinas Kesehatan

H. Ahmad Nasa’i, S.Kep, MM

NIP. 19650328 198603 1 008
1 Cuti Tahunan : 2017
CATATAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2 Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

3 Cuti Sakit :

4 Cuti Bersalin :

5 Cuti Karena Alasan Penting

6 Keterangan Lain - lain :
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE 1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

Lampihong, 16 Nopember 2017

Kepada
Yth. Bupati Balangan
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Balangan
Di –
Paringin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khoiriyati
NIP : 19810619 200501 2 017
Pangkat / Gol : Penata Muda III/A
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Lampihong

Dengan ini mengajukan permintaan izin Cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 6 ( Enam )
hari kerja terhitung mulai tanggal 22 s/d 30 Desember 2017.
Selama menjalankan cuti, alamat Saya adalah Jln. Simpang Cemara Raya 2 RT. 10 No. 56 Kayu
Tangi Banjarmasin
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

KHOIRIYATI
NIP. 19810619 200501 2 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun LANGSUNG :
bersangkutan ........Setuju / di tunda..........
Kepala Dinas Kesehatan

H. Ahmad Nasa’i, S.Kep, MM

NIP. 19650328 198603 1 008
1 Cuti Tahunan : 2017
CATATAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2 Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

3 Cuti Sakit :

4 Cuti Bersalin :

5 Cuti Karena Alasan Penting

6 Keterangan Lain - lain :