1.

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 19 April 2018 Jam : 11.00

Tanggal MRS : 18 April 2018 Jam : 20.30
No.RM : 172682
Diagnosa masuk : Gastritis akut

A. Identitas pasien

Nama : Tn. M
Usia : 52 tahun
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Blitar
Penanggungjawab : Ny. S

B. Riwayat keperawatan
1. Keluhan utama
Pasien mengungkapkan nyeri ulu hati.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 16 April 2018 pagi, pasien mengungkapkan mulai
merasakan nyeri di perut sampai dengan ulu hati merasa mual
muntah saat di beri makan. Pada tanggal 17 April pasien merasa
badannya demam oleh keluarga pasien di bawah ke puskesmas.
Tanggal 18 April 2018 Jam 14.00 pasien dibawa ke puskesmas.
Saat di puskesmas pasien mendapat terapi mylanta 3x1 cth/oral.
Oleh dokter puskesmas pasien di sarankan untuk MRS. Pasien
dibawa ke IGD karena perut nya semakin sakit mual dan muntah
yang tidak berkurang sama sekali. Oleh keluarga pasien di bawah
ke RSK via IGD.
 Tanggal 18 April 2018 Pukul 20.30 WIB. Pasien tiba di IGD
dengan KU lemah, akral hangat, nadi kuat dan teraba jelas, Nadi
69x/menit, TD: 110/80 mmHg, Suhu 390C, skala nyeri 8. Pasien
mendapat terapi santagesik 3x1 mg ampul IV. Oleh dr di IGD
pasien dikonsulkan ke dr. P. dan disarankan untuk masuk rumah
sakit.
Tanggal 18 April 2018 Pukul 21.00 WIB pasien MRS di paviliun
2. Pasien datang di paviliun 2 dengan KU lemah, akral hangat, nadi
teraba kuat dan jelas, pasien mengeluh nyeri pada bagian ulu hati,
nadi 72x/menit, TD 120/80 mmHg, suhu 390C, RR 19x/menit. Di
paviliun 2 pasien mendapat terapi infus RL 500 ml 20 tetes/ mnt,
zollocid 3x1 vial IV, santagesik 3x1 mg ampl IV, Fucoidan 100
mg-0-100 mg (PO), braxidin 1 t-1 t-1 t (PO).

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengungkapkan sudah mengalami penyakit maag kurang
lebih 4 tahun yang lalu. Pasien mengungkapkan belum pernah
MRS sebelumnya. Pasien sudah pernah berobat ke dokter dan
mendapat terapi obat Mylanta dengan resep 3x1 cth/oral.

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengungkapkan bahwa keluarganya tidak ada riwayat
penyakit yang dialaminya. Tidak ada penyakit diabetes dan
hipertensi dalam keluarga pasien.

5. Riwayat psikososial spriritual

- Psikologi : Pasien mengetahui tentang penyakit yang diderita
dan menerima segala tindakan dan pengobatan yang diberikan.
- Sosial : Pasien tinggal dirumah bersama istri dan anak.
Hubungan dengan keluarga dan teman dekat terjalin baik. Baik
dalam di lingkungan maupun dalam keluarga.
 - Spiritual: Pasien menganut agama islam. Pasien selalu berdoa
menurut keyakinannya.

6. Riwayat alergi
Tn. M mengungkapkan tidak mempunyai alergi obat atau
makanan.
C. Pola pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
Di rumah : Pasien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi,
sayur, ikan yang telah disediakan oleh istrinya, nafsu makan baik,
tidak ada gangguan menelan. Pasien tidak melakukan diet. Pasien
minum kurang lebih 6-7 gelas perhari. Jenis air minum yang di
minum pasien yaitu air putih dan terkadang diselingi dengan teh
dan kopi.
Di rumah sakit : Saat dikaji pasien mengatakan belum makan
karena setiap diberikan makan pasien merasa mual.
2. Eliminasi
Di rumah : Pasien BAK dengan frekuensi 4x kali dalam sehari
dan urine berwarna kuning jernih. Pasien BAB sehari 1 kali dengan
konsistensi lunak tidak keras dan tidak encer. Pasien tidak
menggunakan obat pencahar.
Di rumah sakit: Saat dikaji pasien mengungkapkan belum BAB
sama sekali selama di rumah sakit.
3. Aktivitas dan istirahat
Di rumah : Kegiatan pasien sehari-hari berjualan ayam
potong. Pasien istirahat pukul 21.00 dan bangun pagi subuh jam
04.00 WIB. Saat terbangun biasanya pasien melakukan aktivitas
berjualan di pasar seperti biasanya. Tidak ada gangguan tidur.
Di rumah sakit : saat dikaji pasien belum istirahat.
 4. Hygiene personal
Di rumah : Pasien biasa mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari,
dan mencuci rambut 2x seminggu. Pasien mampu melakukan
secara mandiri.
Di rumah sakit : Pasien sudah melakukan kebersihan diri dirumah
sebelum dibawa ke rumah sakit. Saat di rumah sakit kebutuhan
hiygiene pasien di bantu oleh keluarga dan perawat.

D. Pemeriksaan penunjang tanggal 18 April 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Faal Hati
Bilirubin direk 0,34 mg/dL ≤ 0.25
Bilirubin total 1,18 mg/dL 1,00
SGOT/ASAT 37º 25 U/L 37
SGPT/ALAT 37º 33 U/L 42
Gamma GT 37º 120 U/L 11-61
Alkali phosp 37º 103 U/L 40-130
Faal Ginjal
Creatine 0,98 mg/dL 0,7-1,2
Urid acid 8,7 mg/dL 3,4-7,0
BUN 12,6 mg/dL 6-20
Urea 27 mg/dL 20-40
Lemak Darah
Cholestrol 286 mg/dL <200
Triglycerid 168 mg/dL <150
Cholest- HDL direk 35 mg/dL 35-65
Cholest- LDL direk 175 mg/dL <150

E. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Pasien tampak lemah,

1. B1 (Breathing)
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
nafas
Palpasi : frekuensi nafas 18x/menit
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Perkusi : saat dikaji suara nafas sonor, tidak ada nyeri tekan pada
dada.
 2. B2 (Blood)
Auskultasi : TD 130/90 mmHg, suara jantung “Lup Dup” jelas
terdengar midclavikula ICS 4-5 sinistra
Palpasi : Nadi 88x/menit, akral hangat, CRT <2 detik, Suhu 39oC
3. B3 (Brain)
Inspeksi : kesadaran komposmetris, GCS 4-5-6, reflek pupil
isokor 3/3, reflek cahaya +/+
4. B4 (Bladder)
Inspeksi : pasien
5. B5 (Bowel)
Inspeksi : tidak ada distensi abdomen
Palpasi : tidak ada benjolan abdomen, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : bising usus 18
6. B6 (Bone)
Inspeksi : pasien tirah baring, tidak ada lesi pada kulit, tidak ada
edema, tidak ada kelemahan.
Palpasi : rangsangan tajam tumpul (+), skala kekuatan otot

5 5
5 5
Dengan interpretasi pasien dapat menahan tahanan secara normal
pada ekstremitatas atas maupun bawah

F. Terapi

1. Zollocid 3x1 vial (IV)

Indikasi : pengobatan jangka pendek pada tukak duodenium, tukak

peptik, refluks esofagitis, ulserasi, sindroma zollinger-ellison.

2. Santagesik 3x1 ampul (IV)

Indikasi: Nyeri akut/kronik berat seperti sakit kepala, sakit gigi yang

berhubungan dengan spasme otot polos/akut/kronik misalnya spasme

 otot/kronik yang mempengaruhi GIT, pasase bilier, ginjal, atau saluran

kemih bagian bawah.

3. Fucoidan 100 mg-0-100 mg (PO)

Indikasi : untuk memelihara kesehatan lambung dengan cara

meninghkatkan ketebalan lapisan lambung. Obat ini juga

menghasilkan efek protektif terhadap nserangan asam lambung dan

mencegah terjadinya tukak atau ulkus.

4. Braxidin 1 t-1 t-1 t (PO)

Indikasi : berguna sebagi kombinasi obat anti ansietas dan obat

spasmotolitik dan digunakan untuk menghilangkan rasa cemas,

pengobatan terhadap gejala tukak lambung dan tukak usus 12 jari.

5. Pranza 2x1 mg (IV)

Indikasi : pengobatan ulkus lambung, ulkus duodenum, refluks

esofagitis derajat sedang dan berat serta kondisi hipersekresi patologis

seperti sindrome zollinger-ellison atau keganasan lainnya.

6. Cernevit 1x/hari, > s/d hci (drip 100 cc)

Indikasi : vit. Parenteral untuk dewasa, anak >11 tahun yang tidak

mungkin/tidak cukup di berikan secara oral.

7. Analsik 3x1 (PO)

Indikasi : meredakan nyeri sedang hingga berat, terutama kolik dan

nyeri pasca op, jika perlu diberikan terapi kombinasi dengan

transkuilizer sakit kepala, terutama yang disebabkan karena faktor

psikis, neurologia.
8. Purisco/tylonic 0-0-3- mg

Indikasi : digunakan untuk membantu mengobati asam urat dan

penyakit batu ginjal.

9. Lapibroz 600 mg-0-600 mg

Indikasi : hiperkolestrolemia, hipertrigliseridemia, dislipidemia :

frederickson tipe II A, II B, IV III, V

10. Truvas 0-0-1

Indikasi : menurunkan kolestrol total, LDL cholestrol, apollipoprotein

B & triglycerides pada hiperkolestrolemia, hiperlipidaemia.

11. Amodrab 1x1 mg (PO)

Indikasi :
2. Analisa Data

No. Tanggal Data Masalah Kemungkinan penyebab

1 19 April DS: Gangguan rasa Sistem neurologi

2018 Pasien mengungkapkan nyaman nyeri ↓
nyeri perut sampai ke mukosa lambung meradang dan
ulu hati, mual muntah , inflamasi
panas sejak kemarin ↓
perangsangan pada ujung saraf
DO: ↓
- Pasien tampak pelepasan mediator kimia,
lemah, wajah bradikinin, prostaglandin
tampak menyeringai ↓
ketika perut ditekan sensasi nyeri
- TD 120/80 mmHg ↓
- Nadi 72x/mnt Gangguan rasa nyaman nyeri
- RR 19x/mnt
- Skala nyeri 7
3. Diagnosa Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1. 19 April 2018 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
peradangan pada dinding mukosa lambung yang ditandai
dengan pasien mengungkapkan nyeri perut sampai ke ulu
hati, Pasien tampak lemah, wajah tampak menyeringai
ketika perut ditekan, Nadi 72x/mnt, Skala nyeri 7.