ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY”S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SOP CEREBRI DI RUANG 17 RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

No. Register :
Ruang :
Tgl. MRS / Pkl. :
Tgl. Pengkajian / Pkl. :
Diagnosa Medis :

1. IDENTITAS
a. BIODATA KLIEN.
 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Umur :
 Agama :
 Suku / Bangsa :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Alamat :

b. BIODATA PENANGGUNG JAWAB.

 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Umur :
 Pekerjaan :
 Pendidikan :
 Suku / Bangsa :
 Alamat :
 Hubungan dgn klien:
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alasan Masuk Rumah Sakit

2. Keluhan Saat Di Data.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Genogram
3. DATA PSIKOLOGIS.
a. Status Emosi.

b. Konsep Diri.
1. Body Image

2. Self Ideal

3. Self Eksteem

4. Role

5. Identity

4. DATA SOSIAL
a. Pendidikan

b. Sumber Penghasilan

c. Pola Komunikasi
 d. Peran Sosial

5. DATA SPIRITUAL
6. POLA ALKTIVITAS
POLA AKTIVITAS DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
1. Pola Nutrisi.
 Makan

 Minum

2. Eliminasi
 BAB

 BAK

3. Aktivitas

4. Istirahat / Tidur
5. Personal Hygine

6. Ketergantungan
7. PEMERIKSAAN FISIK.
a. Keadaan Umum

b. Kesadaran
GCS :

c. Keadaan Fisik
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
d. Tanda – Tanda Vital.
1. Tensi :

2. Nadi :

3. Suhu :

4. Respirasi :

e. Kepala
1. Wajah

2. Rambut

3. Kulit Kepala
 4. Mata

5. HIdung

6. Telinga

7. Mulut

8. Lidah

9. Leher

f. Dada dan Thorak.

1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi
 4. Auskultasi

g. Abdomen
1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Auskultasi

4. Perkusi

h. Ekstremitas
1. Atas

2. Bawah

i. Genetalia

8. DATA PENUNJANG
9. TERAPI

10. DATA SENJANG

Data Subyektif

Data Obyektif
 ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 Ds :

2 Do :

Ds :

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/TGL Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana tindakan Rasional Tindakan Evaluasi

 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/TGL No. Dx Evaluasi keperawatan