SEKOLAH KEBANGSAAN SAMPADI

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH LUNDU

94500, LUNDU
SARAWAK Tel :
Faks
E-mel : sksampadilundu@yahoo.com

A. AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Saya,.............................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan ................................................................... ibu / bapa / penjaga kepada
pelajar yang bernama ...................................................... dalam tahun/kelas ....................
yang sedang belajar di sekolah SK Sampadi, D/A Pejabat Pendidikan Daerah Lundu, 94500
Lundu dengan ini mengizinkan anak saya untuk hadir ke: Sesi latihan Bola Sepak bagi
mewakili Daerah Lundu MSSR Bola Sepak Bahagian Kuching .

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak
penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-
peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa
perjalanan pergi dan balik.

3. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak menghidap sebarang penyakit kritikal
dan membenarkan beliau menyertai aktiviti ini.

4. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan
jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan : .......................................................................................................
Nama : .......................................................................................................
No Kadpengenalan : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat Penuh Rumah : .......................................................................................................
Telefon : (Rumah) : ..................................................................................
: (Pejabat) : .................................................................................
: (H/P) : .................................................................................

Pengesahan Pihak Sekolah

___________________________
(BAHRIN BIN TAHIR)
Guru Besar
SK Sampadi, Lundu.
Cop Jawatan :

Tarikh : Cop Sekolah

 B. DEKLARASI KESIHATAN MURID

AKTIVITI : Latihan Bola Sepak bagi Mewakili Daerah Lundu MSSR Bola Sepak Bahagian
Kuching
Tarikh : 30 April - 2 Mei 2018
Masa : seperti ketentuan berikut
30 April 2018 1 Mei 2018 2 Mei 2018
Pagi PdPc 8pg-10pg 8pg-10pg
Petang 2pm-5pm 2pm-5pm 2pm-5pm

Tempat : Padang SK Sampadi, Lundu

.
NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : _____________________________________
ALAMAT : ________________________________________________________________________________
NO. TELEFON : __________________________________
JANTINA ( Lelaki / Perempuan ) UMUR : ____________ TARIKH LAHIR: _____/______/_____
Hari Bulan Tahun
NO KAD PENGENALAN / SIJIL LAHIR : ___________________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA: ________________________________________________________________________________
HUBUNGAN: ____________________________________________________________________
ALAMAT : _______________________________________________________________________
NO. TELEFON : _________________________ NO. TEL BIMBIT : _____________________
SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi Tetanus ? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh imunisasi / penuja yang diambil: ___/___/___

Sila tandakan / Ya Tidak Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini

Alah sengatan lebah, ubat-ubatan,

Masalah penafasan/ penyakit asma
air laut dll

Mabuk Laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain/pening kepala yang teruk Lain-lain masalah (Nyatakan)

Pernahkan anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun
terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda
pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat
terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas
perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan
sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.