Disusun Oleh:
Nini Nikmawati S.
17.04.078
CI INSTITUSI CI LAHAN
( ) ( )
2018
ASUHAN KEPERAWATAN
X ? X X
GI
G II
? X ? ?
43 39
G III
? ?
Keterangan :
Laki-laki : Laki-laki meninggal : x
Perempuan : Perempuan meninggal : x
Generasi I : Ayah pasien telah meninggal dan penyebab tidak diketahui, sedangkan ibu
pasien masih hidup,mertua pasien masih hidup
Generasi II : Pasien menderita penyakit burn injury, memiliki satu saudara perempuan,
istri pasien memiliki satu saudara perempuan yang sudah meninggal dengan
penyebab tidak diketahui, dan memilki dua saudara laki-laki
Generasi III : Pasien memiliki dua anak laki-laki
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
a. Pemeriksaan fisik
- Kepala : Mesochepal
- Rambut : Tampak kotor, kurang rapih dan tidak mudah tercabut serta tidak ada
ketombe
- Hidung :Tampak normal tidak ada benjolan atau masa serta perdarahan
- Kulit : Normal tidak ada bula atau vesicle, tidak tampak pruritis
- Mulut : Mulut tampak tampak normal, tidak terdapat stomatitis, mukosa kering, tidak
terdapat luka pada daerah mulut, tidak ada pembesaran tonsil.
- Abdomen : peristaltic usus 12 x/m, tidak teraba massa abdomen.
b. Sistem pernafasan (B1 Breath)
- Jalan nafas bersih
- Irama teratur
- Kedalaman normal
- Pola nafas normal
- Tidak ada clubbing finger
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
- Bentuk dada skoliosis
- Perkusi dada sonor
- Auskultasi vesikuler
- Frekuensi nafas 20 x/m
c. Sistem kardiovaskuler (B2 Bleed)
Irama jantung reguler, bunyi jantung normal, CRT <3 detik, akral hangat, Tidak terdapat
Cyanosis, akral hangat
TTV
Tekanan darah:
f. 100/69 mmHg
g. Kesimpulan: tekanan darah normal
Suhu : 36,20 C
Nadi : 86 x/m
Pernapasan : 20 x/m
d. Sistem persarafan (B3)
GCS: 15 E: 4 V: 5 M: 6 Kesimpulan: composmentis
Nervus Kranial (Nervus I – Nervus XII):
a. Olfaktorius : Penciuman pasien baik.
b. Optikus : Penglihatan pasien baik
c. Okulomotorius : Pasien dapat mengangkat kelopak mata atas, kontriksi pupil
pasien baik dan gerakan ekstraokuler baik.
d. Troklearis : Gerakan mata pasien ke bawah dan ke dalam baik.
e. Trigeminus : Deviasi mata pasien ke lateral baik.
f. Abdusen : Pasien mampu menutup rahangnya dan dapat mengunyah,
serta gerakan rahang ke lateral baik, dan juga pasien memiliki
refleks berkedip.
g. Fasialis : bibir pasien tampak simetris
h. Vestibulococlearis : Pasien mampu menjaga keseimbangannya dan pendengaran
pasien baik.
i. Glosofaringeus : Pasien dapat menelan, pasien memiliki refleks muntah, dan
lidah posterior pasien dapat mengecap rasa pahit.
j. Vagus : Pasien susah menelan, pasien memiliki refleks muntah, dan
pasien memiliki refleks abdomen.
k. Aksesoris : Pasien mampu menggerakkan leher, kepala, dan bahunya.
l. Hipoglosus : Pasien mampu menggerakkan lidahnya.
e. Sistem perkemihan (B4 Bladder)
- Urin spontan dan berwarna kuning
- Tidak terdapat edema
- Mata tidak cekung
f. System Pencernaan (B5 Bowel)
- Mukosa kering
- Pasien makan makanan yang di sediakan rumah sakit 5-6 sendok setiap makan
- Porsi yang di habiskan 15 % dari yang disediakan
- Terpasang infuse NaCl 0,9% IV/ 20 tpm
- Peristaltic usus 12x/m
g. Sistem Muskuloskeletal dan integument (B6 Bone)
Pasien mengatakan tidak sakit di tungkai, kekuatan otot
5 5
5 5
Warna kulit anemis,turgor kulit normal
Tungkai bawah tidak terdapat kelainan
h. Personal hygene
Pasien dalam keadaan ketergantungan ringan
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI
a. Hasil pemeriksaan USG Abdomen dengan hasil sebagai berikut:
- Hepar : tidak membesar, permukaan rreguler, ujung tajam, echoparenkim dalam
batasan normal, tidak tampak SOL, sistrem vesculer dan bilier tidak dilatasi
- GB : dinding tidak menebal, mukosa reguker, tidak tampak echobatu maupun sludge
- Lien : tidak membesar, echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak SOL
- Pankreas : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL, duktus
pancreaticus tidak dilatasi
- Ginjal Kanan : ukuran dan diffensiasi corticomedullary dalam batas normal,
Pelvocalyceal sistem tidak dilatasi, tidak tampak echo batu maupun SOL
- Ginjal Kiri : ukuran dan diffensiasi corticomedullary dalam batas normal,
Pelvocalyceal sistem tidak dilatasi, tidak tampak echo batu maupun SOL
- VU : sulit dievaluasi karena urin minimal
- Tidak tampak echo cairan bebas pada vacum peritoneum dan cavum pleura bilateral
Kesan : tidak tampak kelainan radiologi pada USG abdomen ini
b. Hasil lab : 09/04/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
SGOT 81 < 38 U/L
SGPT 116 < 41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Fungsi Thyroid
FT4 0.97 0.932-1.71 Ng/dl
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 133 136-145 Mmol/l
Kalium 3.8 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 100 97 Mmol/l
c. Hasil lab : 09/04/2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 8.80 [10^3/uL] 4.00-10.0
RBC 3.09 [10^6/uL] 4.00-6.00
HGB 7.9 [g/dL] 12.0-160
MCHC 30.9 [g/dL] 26.5-33.5
PLT 229 [10^3/uL] 31.5-35.0
RDW-SD 47.4 [fL] 150-400
RDW-CV 16.2 [%] 37.0-54.0
PDW 10.3 [fL] 10.0-15.0
MPV 10.0 [fL] 10.0-18.0
P-LCR 23.6 [%] 6.50-11.0
PCT 0.23 [%] 13.0-43.0
NRBC 0.00 [10^3/uL] 0.15-0.50
NEUT 7.95 [10^3/uL] 0.00-99.9
LYMPH 0.41 [10^3/uL] 52.0-75.0
MONO 0.38 [10^3/uL] 20.0-40.0
EO 0.00 [10^3/uL] 2.00-8.00
BASO 0.06 [10^3/uL] 1.00-3.00
IG 0.36 [10^3/uL] 0.00-0.10
RET [%] 0.0-72..0
LFR [%] 0.50-1.50
IFR [%] 0.00-100
HFR [%] 0.00-100
IRF [%] 0.00-100
IPF [%] 1.1-6.1
a. Terapi
1. Obat
NO NAMA DOSIS INDIKASI
7. KLASIFIKASI DATA
8. ANALISA DATA
MASALAH
DATA
KEPERAWATAN
DS :
- Pasien menggatakan mual dan muntah
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan hanya menghabiskan makan 5-6
sendok setiap makan
- Klien mengatakan minum 6 sendok dalam sehari
DO :
- Mukosa tampak kering Nutrisi kurang dari kebutuhan
- Pasien tampak kurus
- Hb : 7.9 g/dL
- Elektrolit:
Natrium : 133 Mmol/l
Kalium : 3.8 Mmol/l
Klorida :100 Mmol/l
- Berat badan sebelum sakit: 52 Kg
- Berat badan pada saat sakit: 40 Kg
- IMT: 17.7 kg/m² (Underweight)
D. DIANGNOSA KEPERAWATAN :
10-04-2018 Dx.2 peningkatan koping 5230 14.17 S : pasien mengatakan masih susah
07.45 1. Memantau pasien untuk mengidentifikasi tidur saat batuk datang dan
tujuan jangka pendek dan tujuan jangka kadang terbangun saat batuk
panjang - Pasien mengatakan tidak
Hasil : Pasien mengatakan ingin batuk yang merasa cukup istirahat
dirasakan bisa hilang dan bisa sembuh agar O : keadaan umum lemah
pasien bisa beraktifitas kembali - pasien tampak sering terjaga
07.46 2. Mendukung pasien dalam mengidentifikasi karena batuk
deskripsi yang realistic terhadap adanya TTV : Tekanan darah: 110/70
perubahan dalam peran mmHg
Hasil : pasien bisa mengerti dengan Suhu : 36,50 C
keadaanya sekarang yang sakit dan harus Nadi : 80 x/m
membatasi aktivitas Pernapasan : 20 x/m
07.46 3. Memberikan Suasana penerimaan
A : Masalah gangguan pola tidur
Hasil : pasien selalu mengatakan ingin sakit
belum teratasi
ini mengganggu dan menyiksanya
07.47 4. Membantu pasien untuk mengidentifikasi P : Lanjutkan intervensi
informasi yang ingin ia dapatkan 1. Memantau pasien untuk
Hasil : pasien mengerti dengan manfaat mengidentifikasi tujuan
obat yang diberikan jangka pendek dan tujuan
07.48 5. Mendukung kesabaran dalam jangka panjang
mengembangkan suatu hubungan 2. Bantu pasien untuk
Hasil : pasien merasa tidak terima dengan mengklarifikasi
penyakitnya sekarang kesalahpahaman
07.49 6. Membantu pasien untuk mengklarifikasi
kesalahpahaman
Hasil : selalu ada pembeitahuan mengenai
obat-obatan yang diberikan untuk pasien
Tanggal No. Dx Jam Implementasi dan Hasil Jam Evaluasi
11-04-2018 Dx.1 pemberian makan 1050 14.15 S: pasien mengatakan ingin muntah
08.00 1. Sajikan makanan dalam keadaan hangat saat makan
Hasil : pasien mememakan makanan dalam O : pasien tampak mual
keadaan sudah dingin
pasien tampak kurang nafsu
Hasil : pasien telah diberikan Lansoprazole
makan
30 mg/ 12 Jam/ Oral dan N- Aetylcyteine
mukosa tampak kering
200 gr/ 8 Jam/ IV
A: Masalah nutrisi kurang dari
08.30 2. Menggunakan infuse hanya untuk obat
kebutuhan belum teratasi
Hasil : pasien terpasang infuse dengan 3
way untuk akses pemberian obat P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor kebocoran , infeksi dan 1. sediakan pereda batuk yang
08.40 komplikasi metabolic (misalnya peningkatan adekuat sebelum waktu
kadar trigliserida, trobositopenia, disfungsi makan dengan tepat
platelet) 2. gunakan infuse sentral
Hasil : Hasil uji laboratorium pasien hanya untuk cairan yang
mengalami bisistopenia hiperosmolar atau nutris
berkalori tinggi
3. monitor kebocoran , infeksi
dan komplikasi metabolic
(misalnya peningkatan
kadar trigliserida,
trobositopenia, disfungsi
platelet)
11-04-2018 Dx.2 peningkatan koping 5230 14.17 S : pasien mengatakan masih susah
08.50 1. Memantau pasien untuk mengidentifikasi tidur saat batuk datang dan
tujuan jangka pendek dan tujuan jangka kadang terbangun saat batuk
panjang - Pasien mengatakan tidak
Hasil : Pasien mengatakan ingin batuk yang merasa cukup istirahat
dirasakan bisa hilang dan bisa sembuh agar O : keadaan umum lemah
pasien bisa beraktifitas kembali - pasien tampak sering terjaga
09.00 2. Membantu pasien untuk mengklarifikasi karena batuk
kesalahpahaman TTV : Tekanan darah: 110/70
Hasil : selalu ada pembeitahuan mengenai mmHg
obat-obatan yang diberikan untuk pasien Suhu : 36,50 C
Nadi : 80 x/m
Pernapasan : 20 x/m
P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi